Sächsisches LSG Urteil vom 26.08.2016 - L 1 KR 137/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. Werkstatt für behinderte Menschen. Vorhalten von medizinischem Pflegepersonal im Rahmen der Eingliederungshilfe. Abgrenzung einfachster Maßnahmen der Behandlungspflege von darüber hinausgehenden behandlungspflegerischen Maßnahmen. hier: Gabe von Insulininjektionen. Kostenerstattung. Laufende Geldleistung. Sonderrechtsnachfolger

Leitsatz (amtlich)

1. Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) haben medizinisches Pflegepersonal nur insoweit vorzuhalten, wie dies ihre Eingliederungsaufgabe erfordert. Einfachste medizinische Maßnahmen wie zB das Messen des Blutzuckergehalts gehören jedoch regelmäßig zum Aufgabenkreis der Einrichtung.

2. Über einfachste Behandlungspflegemaßnahmen hinausgehende behandlungspflegerische Maßnahmen wie zB die Gabe von Insulininjektionen fallen in der Regel dann nicht in den Verantwortungsbereich einer WfbM, wenn sie der Behandlung einer Erkrankung dienen, die nicht behinderungsspezifisch ist bzw nicht im Zusammenhang mit der die Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verhindernden Art oder Schwere der Behinderung steht.

Normenkette

SGB V § 37 Abs. 2, 4, § 13 Abs. 3 S. 1; WVO § 10; SGB I § 56 Abs. 1

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 16.03.2017; Aktenzeichen B 3 KR 43/16 B)

Tenor

I. Das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 13. April 2011 und die Bescheide vom 4. Februar 2009 und 4. Januar 2010 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 16. April 2009 und vom 11. März 2010 werden aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Berufungsklägerin die Kosten für die der Versicherten in der Zeit vom 1. Januar 2009 bis 31. August 2010 verabreichen Insulininjektionen in Höhe von insgesamt 2.070,04 EUR zu erstatten.

II. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten beider Instanzen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung von Kosten für in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) verabreichte Insulininjektionen.

Die bei der Beklagten und Berufungsbeklagten (im Folgenden: Beklagte) versichert gewesene, am … 1974 geborene und am … 2014 verstorbene K... A... (im Folgenden: Versicherte) litt u.a. unter einer frühkindlichen Hirnschädigung, Imbezibilität, Epilepsie, einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus und einer Missbildung und Atrophie der rechten Hand. Sie war schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von 100 und Inhaberin der Merkzeichen B, G, H und RF und bezog Leistungen nach Pflegestufe III. Seit September 1998 war sie bei der Beigeladenen zu 2, einer WfbM, beschäftigt; seit September 2000 in deren Arbeitsbereich.

Am 30. Dezember 2008 wurde für sie bei der Beklagten die Übernahme von Kosten für subcutane Insulininjektionen unter Vorlage einer "Verordnung häuslicher Krankenpflege" des Facharztes für Innere Medizin Dr. S... vom 18. Dezember 2008 für den Zeitraum 1. Januar 2009 bis 31. Dezember 2009 1 x täglich/5 x wöchentlich in der Werkstatt der Beigeladenen zu 2 beantragt.

Die Beklagte lehnte die begehrte Kostenübernahme mit Bescheid vom 4. Februar 2009 ab. und teilte dies mit Schreiben vom gleichen Tag u.a. auch dem mit der Verabreichung der Insulininjektionen beauftragten Pflegedienst J... V... mit. Die Verabreichung der Injektion sei im Rahmen der medizinischen Betreuung vom Personal der Beigeladenen zu 2 zu erbringen. Sie - die Beklagte - könne deshalb die beantragte Leistung nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege erbringen.

Am 11. Februar 2009 legte die Betreuerin und Mutter der Versicherten (im Folgenden: Berufungsklägerin) hiergegen Widerspruch ein. Ihre Tochter sei nicht in der Lage, sich selber Spritzen zu setzen und das Personal der Beigeladenen zu 2 hierzu nicht befugt. Sie legte ferner ein Schreiben der Beigeladenen zu 2 vom 9. Februar 2009 vor, in welchem diese dargelegt hatte, es sei ihr nicht möglich, der Versicherten die täglich erforderliche Insulinspritze zu verabreichen, da sie in der Einrichtung kein medizinisches Personal beschäftige. Ferner übersandte die Berufungsklägerin der Beklagten mit Schreiben vom 3. März 2009 ein ärztliches Attest des Facharztes für Innere Medizin Dr. S..., Diabetes Schwerpunktpraxis R..., vom 24. Februar 2009, in welchem der Arzt ausführte, bei der Versicherten handele es sich um eine geistig und körperlich schwer behinderte Patientin, wobei besonders der jahrelange insulinbedürftige Diabetes mellitus angesichts der ausgesprochen labilen Stoffwechsellage, die täglich eine vier- bis fünfmalige Spritzeninjektion erforderlich mache, einer besonderen Zuwendung bedürfe. Bisher sei die Insulinspritze zur Mittagszeit von einem qualifizierten Pflegedienst vorgenommen worden, der auch Einfluss auf die Insulindosierung habe nehmen können. Einer Regelung, wonach andere Personen der Behindertenwerkstatt diese Aufgabe übernehmen sollten, könne aus ärztlicher Sicht nicht zugestimmt werden.

In einer internen Stellungnahme in der Beklagtenakte ist vermerkt, dass nach Eingang des Widerspruchs in Zusammenarbeit mit dem MDK unter...