Sächsisches LSG Urteil vom 25.01.2012 - L 1 KR 86/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Zurückverweisung bei Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör. keine Kostenerstattung für implantologische Leistungen bei Progenie. Auslegung von Ausnahmeindikationen des GBA

Leitsatz (amtlich)

1. Eine Verletzung rechtlichen Gehörs führt nur in Ausnahmefällen zur Zurückverweisung eines Verfahrens an das Sozialgericht.

2. Eine Progenie gehört nicht zu den vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten seltenen Ausnahmeindikationen, in denen ein Anspruch auf implantologische Leistungen besteht.

3. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmeindikationen sind eng auszulegen (Anschluss an BSG vom 19.6.2001 - B 1 KR 4/00 R = BSGE 88, 166 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 und B 1 KR 23/00 R = SozR 3-2500 § 28 Nr 6).

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 22.11.2012; Aktenzeichen B 1 KR 110/12 B)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 6. Mai 2010 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger und Berufungskläger (im Folgenden: Kläger) verlangt von der Beklagten und Berufungsbeklagten (im Folgenden: Beklagte) die Erstattung der gesamten ihm im Jahr 2008 in Rechnung gestellten Kosten für Zahnersatz und die damit verbundenen Behandlungen sowie für Implantate und die damit verbundenen Behandlungen.

Der 1952 geborene Kläger leidet an ausgeprägter Progenie.

Ausweislich des Heil- und Kostenplanes vom 01.12.2006 sollte beim Kläger Zahn 32 mit einer Vollkrone versorgt und mit einer keramischen Verblendung versehen werden. Darüber hinaus sollten Maßnahmen zur Versorgung der Zähne 33 bis 36 ergriffen werden. Der Festzuschuss belief sich auf 514,17 EUR. Mit Bescheid vom 05.03.2007 bewilligte die Beklagte dem Kläger für den geplanten Zahnersatz einen Festzuschuss in Höhe von 1.028,34 EUR, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten; eine Rechtsbehelfsbelehrung war nicht beigefügt. Mit weiterem Bescheid vom 05.03.2007 teilte die Beklagte dem Kläger mit, eine Kostenbeteiligung an den Implantaten sei mangels Ausnahmeindikation nicht möglich. Der Festzuschuss für die Suprakonstruktion sei genehmigt worden.

Der Heil- und Kostenplan vom 29.01.2007 wurde im Zusammenhang mit einer implantatgestützten Brückenversorgung der Zähne 33 bis 36 erstellt. Die Berechnung der anfallenden Kosten erfolgte ausschließlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Das Universitätsklinikum C… G… C… stellte dem Kläger nach tatsächlicher Durchführung dieser Leistungen in der Zeit vom 07.06.2007 bis 13.12.2007 unter dem 13.06.2008 einen Betrag in Höhe von 1.866,41 EUR in Rechnung.

Am 02.03.2008 stellte der Kläger bei der Beklagten einen “Antrag auf vollständige Befreiung von Zuzahlungen für Zahnersatz 2008„.

Auf den Heil- und Kostenplan vom 11.02.2008, der mit demjenigen von 01.12.2006 übereinstimmt, bewilligte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 06.03.2008 für den geplanten Zahnersatz einen Festzuschuss in Höhe von 1.035,48 EUR, jedoch begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Kosten. Eine Rechtsbehelfsbelehrung war diesem Bescheid nicht beigefügt. Nach tatsächlicher Durchführung der Leistungen in der Zeit vom 15.01.2008 bis 18.03.2008 stellte das Universitätsklinikum C… G… C… dem Kläger hierfür unter dem 22.05.2008 einen Betrag in Höhe von 3.252,09 EUR in Rechnung.

Mit Schreiben vom 26.05.2008 begehrte der Kläger von der Beklagten die vollständige Begleichung dieser Rechnung. Der bewilligte Festzuschuss von 1.035,48 EUR wurde ihm von der Beklagten am 11.06.2008 überwiesen.

Ein weiterer Heil- und Kostenplan vom 27.03.2008 diente der prothetischen Behandlung der Zähne 12 bis 17. Mit Bescheid vom 07.04.2008 bewilligte die Beklagte dem Kläger für den geplanten Zahnersatz den doppelten Festzuschuss in Höhe von 1.753,26 EUR, begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Kosten. Auch diesem Bescheid war keine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt. Nach tatsächlicher Durchführung dieser Leistungen in der Zeit vom 23.04.2008 bis 19.06.2008 stellte das Universitätsklinikum C… G… C… dem Kläger hierfür unter dem 01.07.2008 einen Betrag in Höhe von 813,36 EUR in Rechnung.

Gegen den Bescheid vom 06.03.2008 legte der Kläger bei der Beklagten am 18.06.2008 Widerspruch ein und verlangte die Überweisung des Restbetrages von (3.252,09 EUR - 1.035,48 EUR =) 2.216,61 EUR.

Mit Schreiben vom 17.06.2008 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten aus der Rechnung vom 13.06.2008 über 1.866,41 EUR.

Mit Schreiben vom 04.07.2008 beantragte er außerdem die Übernahme der Kosten aus der Rechnung vom 01.07.2008 über 813,36 EUR.

Der Heil- und Kostenplan vom 14.07.2008 betraf die Versorgung des Zahnes 24 mit einer Krone mit keramischer Verblendung. Insoweit bewilligte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 31.07.2008 einen Festzuschuss in Höhe von 323,04 EUR, begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Kosten. Dieser Bescheid enthielt keine Rechtsbehelfs...