Sächsisches LSG Urteil vom 20.04.2005 - L 1 KR 18/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Erstattungsanspruch der Versorgungsverwaltung gegenüber der Krankenkasse. Badekur. Leistungszweck. Einwand des Nichtvorliegens tatbestandlicher Voraussetzungen eines krankenversicherungsrechtlichen Anspruchs. Zuständigkeit des Versicherungsträgers. Bindung an rechtliche Bewertung bei identischem Prüfungsmaßstab. Rechtswidrigkeit. eingeschränkte Prüfungsmöglichkeit. kein Ausschluss des Erstattungsanspruchs

Leitsatz (amtlich)

Dem einen Erstattungsanspruch nach § 18c Abs 5 BVG geltend machenden Träger der Kriegsopferversorgung kann von dem in Anspruch genommenen Träger nicht entgegen gehalten werden, dessen Leistungsbewilligung sei rechtswidrig. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Leistungsbewilligung offenkundig rechtswidrig ist. Dieser Grundsatz gilt auch für den Fall, dass der in Anspruch genommene Träger nur nach den für ihn geltenden Vorschriften seine eigene Leistungspflicht prüft, wenn und soweit die Anspruchsvoraussetzungen des erstattungsberechtigten und des erstattungsverpflichteten Trägers inhaltlich identisch sind (hier: Vorrang ambulanter Einzelleistungen vor ambulanter oder stationärer Rehabilitationskur).

Orientierungssatz

1. Der Erstattungsanspruch nach § 18c Abs 5 S 2 BVG steht neben den sich aus den §§ 102ff Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB 10) ergebenden Erstattungsansprüchen. Es handelt sich bei § 18c Abs 5 S 2 BVG um eine eigenständige Regelung, die regelungsspezifische Besonderheiten aufweist, und insbesondere auch nicht mit § 104 SGB 10 inhaltsgleich ist.

2. Im Verhältnis zur versorgungsrechtlichen Badekur verfolgen sowohl Rehabilitationsleistungen als auch Vorsorgeleistungen im Krankenversicherungsrecht die gleichen Leistungszwecke.

3. Der Anspruch eines Trägers der Kriegsopferversorgung auf Erstattung einer Badekur ist nicht nach § 18c Abs 5 S 3 BVG ausgeschlossen wenn die gesamten durchgeführten Kurbehandlungen auf Nichtschädigungsfolgen zielten. Er ist auch nicht nach § 21 BVG iVm § 111 SGB 10 ausgeschlossen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 30.05.2006; Aktenzeichen B 1 KR 17/05 R)

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 22. November 2002 aufgehoben und die Beklagte dem Grunde nach verurteilt, dem Kläger die Kosten der stationären Badekur des Versorgungsberechtigten A. W. in der Zeit vom 02. Juni 1998 bis 07. Juli 1998 zu erstatten.

II. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist der Anspruch des klagenden Trägers der Kriegsopferversorgung gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für eine einem Schwerbeschädigten bewilligte Badekur.

Bei dem am 1922 geborenen und bei der Beklagten versicherten A. W. (W.) hat der Kläger mit Bescheid vom 07. Dezember 1994 als Schädigungsfolgen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) anerkannt:

1. Verlust des linken Oberschenkels

2. Narbe am Hinterkopf

3. Narbe am rechten Oberschenkel.

W. erhält wegen der anerkannten Schädigungsfolgen eine Beschädigtenversorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), insbesondere eine Grundrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 80 v.H.. Außerdem hat der Kläger ihm einen Grad der Behinderung (GdB) von 100 zuerkannt und das Vorliegen der Voraussetzungen des Merkzeichens “G„ festgestellt.

In der Zeit vom 06. Oktober 1992 bis 03. November 1992 nahm W. an einer von dem Kläger bewilligten Kurmaßnahme (Badekur) in Bad N. teil.

Am 20. Dezember 1994 beantragte W. bei dem Kläger erneut die Gewährung einer Badekur. Nach Einholung eines ärztlichen Gutachtens von Dr. B1 (Fachärztin für Allgemeinmedizin in C.) vom 03. Februar 1995, einer versorgungsärztlichen Stellungnahme von Dr. K1 vom 01. März 1995 und einer abschließenden Stellungnahme des Ärztlichen Dienstes des Klägers (Dr. T1 vom 03. April 1995) bewilligte der Kläger daraufhin W. eine Badekur nach § 11 Abs. 2 i. V. m. § 10 Abs. 1 BVG in der L-Kurklinik in Bad K. (Bescheid vom 10. April 1995), die vom 12. Juli 1995 bis 09. August 1995 durchgeführt wurde.

Im Entlassungsbericht der L.-Kliniken vom 09. August 1995 sind als Nichtschädigungsfolgen genannt:

Dysfunktion der Iliosakralgelenke, der mittleren BWS sowie der Kopfgelenke,

Arthrose in beiden Radiokarpalgelenken mit schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit,

Hyperlipidämie.

Es sei unter der Therapie eine Besserung der Schulter- und Handgelenksschmerzen eingetreten. Phantomschmerzen hätten während des Aufenthalts nicht bestanden. Ein seit längerem bestehender Tinnitus sei unverändert gewesen. Insgesamt habe W. berichtet, sich gut erholt zu haben. Man habe bei W. eine Reduktion der Handgelenksschmerzen und eine Linderung der Schulter-Hüft-Schmerzen angestrebt.

Unter dem 08. Dezember 1997 stellte W. bei dem Kläger erneut einen Antrag auf Bewilligung einer Badekur.

Nach Einholung eines ärztlichen Gutachtens von Dr. B1. (13. Januar und 23. Januar 1998) bejahte Dipl.-Med. H1. am 16. Februar 1998 für den Ärztlichen Dienst des Klägers die Notwe...