OLG Köln Beschluss vom 30.06.2009 - 20 U 61/09

Verfahrensgang

LG Köln (Aktenzeichen 23 O 277/08)

Tenor

I. Die Parteien werden darauf hingewiesen, dass der Senat nach Beratung erwägt, die Berufung durch Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil sie keine Aussicht auf Erfolg hat (§ 522 Abs. 2 Nr. 1 ZPO) und auch die weiteren Voraussetzungen gemäß § 522 Abs. 2 Nr. 2, 3 ZPO vorliegen.

Gründe

1. Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg.

Das Landgericht hat zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen einen Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten einer Knieoperation in Österreich in Folge eines Skiunfalls am 02.01.2008 aus der zwischen den Parteien bestehenden privaten Zusatzkrankenversicherung nach dem Ergänzungstarif SD 9 verneint. Es ist zutreffend davon ausgegangen, dass die darlegungs- und beweispflichtige Klägerin nicht dargetan hat, dass es sich bei den in der "T.U" und der "N.-J." durchgeführten und mit Rechnungen vom 02. und 03.01.2008 berechneten medizinischen Leistungen um eine stationäre Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen gehandelt hat.

Das Berufungsvorbringen ist nicht geeignet, eine Abänderung der erstinstanzlichen Entscheidung herbeizuführen.

a) Voraussetzung für eine Erstattungspflicht der Beklagten nach §§ 1, 49 VVG i.V.m. Ziffer 1.1 der AVB des Ergänzungstarifes SD 9 für die streitgegenständlichen Behandlungsmaßnahmen ist zunächst eine stationäre Heilbehandlung der Klägerin.

Eine stationäre Heilbehandlung im Sinne von Ziffer 1.1 der AVB ist regelmäßig gegeben, wenn der Patient behandlungsbedingt zumindest für die Dauer eines vollen Tagesablaufes - i.d.R. einen Tag und eine Nacht - in den Krankenhausbetrieb eingegliedert, also untergebracht, versorgt und verpflegt wird (vgl. Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 3.A., § 4 MB/KK Rn. 70 ff. m.w.N.). Im Gegensatz hierzu liegt eine - vom Ergänzungstarif SD 9 nicht umfasste - ambulante Behandlung regelmäßig dann vor, wenn sich der Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus auf die Vornahme bestimmter ärztlicher oder nichtärztlicher Maßnahmen beschränkt, die eine weitergehende Eingliederung in den Krankenhausbetrieb nicht erfordern, und der Patient nach Durchführung der Maßnahme ohne weitergehende Eingliederung wieder entlassen wird (vgl. Bach/Moser a.a.O.). Ob eine solche Eingliederung in den Krankenhausbetrieb für einen vollen Tagesablauf - oder nur eine ambulante Behandlung mit postoperativer medizinischer und pflegerischer Betreuung - vorliegt, ist im Einzelfall aufgrund einer Gesamtabwägung der Umstände der Behandlung zu entscheiden, wobei Indizien für eine stationäre Behandlung z.B. die geplante und/oder tatsächliche Aufenthaltsdauer von zumindest 24 Stunden, die Unterbringung, Pflege und Versorgung auf der entsprechenden Fach-Station, die Berechnung des Pflegesatzes durch das Krankenhaus, die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages bzw. -antrages sowie der Einsatz spezifischer Mittel des Krankenhauses sind, über die typischerweise die für ambulante Operationen eingerichtete Praxis eines niedergelassenen Arztes nicht verfügt.

Die tatsächliche Aufenthaltsdauer alleine, auch wenn sie zumindest 24 Stunden beträgt, ist daher entgegen der von der Klägerin vertretenen Ansicht zur Begründung eines stationären Aufenthaltes im Sinne der AVB der privaten Zusatzkrankenversicherung nicht ausreichend. Insofern kann die Klägerin sich auch nicht auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (NZS 2005, 93 ff.) berufen, zumal dessen Auslegung des Begriffes der stationären Behandlung aus der sozialrechtlichen Sicht des SGB V nicht einschränkungslos auf die private Krankenzusatzversicherung zu übertragen ist.

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Kriterien hat das Landgericht das Vorliegen einer stationären Behandlung der Klägerin zu Recht verneint.

aa) Eine Erstattungspflicht der Beklagten hinsichtlich des mit der Berufung noch geltend gemachten Betrages von 752,00 € aus der Rechnung der T.U vom 02.01.2008 besteht nicht, da der Aufenthalt der Klägerin in der T.U am 02.01.2008 nach den Darlegungen der Klägerin kein stationärer Aufenthalt im Sinne von Ziffer 1.1 der AVB des Ergänzungstarifes SD 9 gewesen ist.

Wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, können die Erstuntersuchung der Klägerin in U. und die anschließende Operation in J. nicht als ein einheitlicher Krankenhausaufenthalt im Sinne eines einzigen stationären Aufenthaltes angesehen werden. Dies ergibt sich schon aus der räumlichen Distanz zwischen der "T.U" und der "N.-J." von etwa 50 km. Ein einheitlicher stationärer Krankenhausaufenthalt im Sinne der Versicherungsbedingungen kann bei räumlicher Trennung zweier Kliniken nämlich nur dann noch angenommen werden, wenn die räumliche Situation vergleichbar ist mit einem aus mehreren Gebäuden bestehenden, zusammengehörenden Klinikkomplex, in dem ein Patiententransport zwischen den Fakultäten auch teilweise mittels Krankenwagen erfolgen muss (vgl. OLG Celle, NJW-RR 1988, 603 f.). Dies ist bei einer Entfernung von 50 km jedoch nicht mehr der Fall.

I...