OLG Karlsruhe Urteil vom 21.02.2017 - 12 U 143/16

Leitsatz (amtlich)

1. Der Erstattungsanspruch des Versicherungsnehmers in der privaten Krankenversicherung ist bei Entgeltforderungen für allgemeine Krankenhausleistungen von Privatkliniken, die verbundene Einrichtungen im Sinne des § 17 Abs. 1 S. 5 KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz) sind, der Höhe nach auf die nach den Regelungen des KHG, des KHEntG und der Bundespflegesatzordnung zulässige Höhe (Fallpauschalensystem) beschränkt. Höhere Entgeltvereinbarungen mit der Privatklinik verstoßen gegen ein gesetzliches Verbot und sind damit gemäß § 134 BGB nichtig.

2. § 17 Abs. 1 S. 5 KHG ist auch dann anzuwenden, wenn die verbundene Einrichtung durch die "Ausgründung" eines Plankrankenhauses aus einer zuvor bereits bestehenden Privatklinik entstanden ist.

3. § 20 S. 1 KHG schließt die Anwendung von § 17 Abs. 1 S. 5 KHG auf verbundene Einrichtungen nicht aus. Bei § 17 Abs. 1 S. 5 KHG handelt es sich um die speziellere Vorschrift.

Normenkette

VVG § 192; KHG §§ 17, 20

Verfahrensgang

LG Mannheim (Urteil vom 06.09.2016; Aktenzeichen 11 O 60/16)

Tenor

1. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des LG Mannheim vom 06.09.2016, Az. 11 O 60/16, wird zurückgewiesen.

2. Die Kläger tragen die Kosten des Berufungsverfahrens wie folgt: Der Kläger Ziffer 1 6 %, die Klägerin Ziffer 2 4 %, der Kläger Ziffer 3 4 %, der Kläger Ziffer 4 6 %, der Kläger Ziffer 5 35 %, die Klägerin Ziffer 6 2 %, der Kläger Ziffer 7 9 %, der Kläger Ziffer 8 2 %, die Klägerin Ziffer 9 4 %, die Klägerin Ziffer 10 20 %, der Kläger Ziff. 11 8 %.

3. Das Urteil und die angegriffene Entscheidung sind vorläufig vollstreckbar. Der Schuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der Gläubiger zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

4. Die Revision wird zugelassen.

Gründe

Die Kläger verlangen von der Beklagten als ihrer privaten Krankenversicherung jeweils Erstattung von Kosten für stationäre Krankenhausaufenthalte sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren.

Die Kläger waren im Zeitraum nach dem 01.01.2012 in stationärer Behandlung in der A Sportklinik in P. Die A Sportklinik ist ein Privatkrankenhaus, deren Träger die R. E GmbH ist. Unter derselben Anschrift betreibt die R. GmbH die A Klinik, ein in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommenes Krankenhaus. Beide Kliniken verfügen zusammen über insgesamt 70 Betten, wovon 40 Betten der A Sportklinik und 30 Betten der A Klinik zugeordnet sind.

In den Versicherungsbedingungen der Krankenversicherungsverträge ist zur Erstattungsfähigkeit bei stationären Heilbehandlungen geregelt, dass die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen von der Beklagten ersetzt werden (z.B. Teil III Tarif G 2 B 1.2, vorgelegt AH I, für den Tarif des Klägers Ziff. 1 und Ziff. 5).

a) Allgemeine Krankenhausleistungen:

Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählen

• Leistungen im Sinne des § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in Verbindung mit dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in der jeweils geltenden Fassung - zB. Fallpauschalen, Zusatzentgelte...

In Krankenhäusern, die nicht nach dem KHG/KHEntgG.abrechnen, gelten als allgemeine Krankenhausleistungen die Aufwendungen für einen Aufenthalt in einem Mehrbettzimmer...

In § 4 der in allen streitgegenständlichen Versicherungsverträgen vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ist geregelt:

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit den Tarifbedingungen.

...

(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern..."

Die Beklagte hat die allgemeinen Krankenhausleistungen der Kläger jeweils auf der Grundlage des Fallpauschalensystems (DRG-System) erstattet. Das DRG-System zeichnet sich dadurch aus, dass jeder stationäre Behandlungsfall einer Fallgruppe (DRG) zugeordnet wird. Für jede Fallgruppe existiert eine im jährlich aktualisierten Fallpauschalenkatalog niedergelegte Bewertungsrelation (BWR). Die Vergütungshöhe ergibt sich aus der Multiplikation der einschlägigen BWR mit dem Basisfallwert. Der Basisfallwert betrug bis April 2012 2.970 EUR, ab Ende April 3.020,65 EUR und ab 1.10.2012 3.036,13 EUR. Die jeweilige Differenz zu den von der A Sportklinik in Rechnung gestellten Kosten ist Gegenstand der Klage.

Hinsichtlich der Einzelheiten der jeweiligen Krankenversicherungsverträge sowie der stationären Aufenthalte der Kläger in der A Sportklinik sowie der hierfür den Klägern von der A Sportklinik in Rechnung gestellten Beträge sowie hinsichtlich der erbrachten Erstattungen der Beklagten wird auf die erstinstanzlichen Feststellungen verwiesen.

Die Kläger haben die Auffassung vertreten, die Beklagte sei verpflichtet, die allgemeinen Krankenhausleistungen der A Sportklinik, so wie jeweils in Rechnung gestellt, in vollem Umfang zu erstatten. Eine Einschränkung der Leistungspflicht der Beklagten ergebe sich nur aus § 5 der Allgemeinen Versicherungsbedin...