OLG Hamm Urteil vom 06.08.2003 - 20 U 100/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Eingeschränkte Erstattungspflicht für Psychotherapie

Leitsatz (amtlich)

In der Krankenversicherung ist auch nach dem In-Kraft-Treten des PsychThG eine Klausel wirksam, die die Erstattungspflicht von psychotherapeutischen Behandlungen auf approbierte Ärzte beschränkt.

Normenkette

MBKK § 1; MBKK § 4; BGB § 307

Verfahrensgang

LG Detmold (Urteil vom 27.03.2003; Aktenzeichen 9 O 426/02)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 27.3.2003 verkündete Urteil der Zivilkammer IV des LG Detmold wird zurückgewiesen.

Die Kosten der Berufung trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Dem Kläger bleibt nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des nach dem Urteil vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit i.H.v. 110 % des beizutreibenden Betrages beibringt.

Gründe

I. Der Kläger unterhält bei der Beklagten seit Anfang 1989 eine Krankheitskostenversicherung. Die Parteien streiten darüber, ob davon auch die Kosten einer Behandlung bei einem niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeuten gedeckt sind, welcher eine Approbation nach dem Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz – PsychThG) vom 16.6.1998, aber keine Approbation als Arzt besitzt.

In § 1 Teil I der vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist bestimmt:

„(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten […]. Er gewährt im Versicherungsfall […] in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen […] .

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung […].

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. […]”

In § 4 Teil I heißt es:

„(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. […]”

In § 1 Teil II Nr. 2 lit. b) ist als Tarifbedingung ergänzend vereinbart:

„Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie, soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.”

Diese Klauseln gelten, wie in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat erörtert worden ist, unverändert seit dem Jahre 1989.

Der Kläger hat eine Therapie bei einem Psychologischen Psychotherapeuten begonnen. Er hat in erster Instanz zuletzt beantragt, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihm im Rahmen der gegenwärtigen psychotherapeutischen Behandlung die Kosten in tariflicher Höhe bis max. 240 Jahresstunden zu erstatten.

Das LG hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die vorgenannte Tarifbedingung genüge den Anforderungen des AGB-Gesetzes; die Auffassung des Klägers, das Psychotherapeutengesetz gebiete es, – auch – in Bezug auf eine private Krankenversicherung die Psychologischen Psychotherapeuten den Ärzten gleichzustellen, sei unrichtig. Wegen der Einzelheiten der Begründung und des Sach- und Streitstandes in erster Instanz wird auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.

Hiergegen wendet sich die Berufung des Klägers, der sein Vorbringen erster Instanz wiederholt und vertieft.

Er hat – nach seinem Vortrag – die Behandlung bei dem Psychologischen Psychotherapeuten abgebrochen, da er aus eigenen Mitteln die Behandlung nicht bezahlen könne. Er hat dazu in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat erklärt, eine Behandlung bei einem Facharzt habe er nicht begonnen, da er zu seinem Psychologischen Psychotherapeuten besonderes Vertrauen habe.

Der Kläger beantragt, abändernd festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihm die Kosten für vorerst 240 Therapiestunden für seine psychotherapeutische Behandlung zu vergüten, hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, ihm auch die Kosten notwendiger medizinischer Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Psychologischen Psychotherapeuten zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil mit näheren Ausführungen und bestreitet die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung des Klägers.

Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Parteien in dieser Instanz wird auf deren Schriftsätze Bezug genommen; diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

II. Die Berufung bleibt ohne Erfolg.

Sowohl der Haupt- als auch der Hilfsantrag des Klägers sind unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Behandlung bei einem niedergelassenen approbierten Psychologischen Psychotherapeuten (welcher keine Approbation als Arzt besitzt).

Dies folgt aus den vorzitierten Allg...