Verfahrensgang
SG Mainz (Urteil vom 18.09.1991; Aktenzeichen S 1a Ka 76/90) |
Nachgehend
Tenor
1. Auf die Berufung der beigeladenen Bundesrepublik Deutschland wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 18.9.1991 geändert.
In bezug auf die genehmigten metallkeramischen Kronen für die Zähne 12, 21, 25 und 44 wird die Honorarberichtigung in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7.9.1989 aufgehoben.
Die weitergehende Klage wird abgewiesen.
2. Im übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
3. Die beigeladene Bundesrepublik Deutschland hat dem Kläger die Hälfte der außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.
Im übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu ersetzen.
4. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer Honorarberichtigung wegen der Behandlung eines Bundeswehrangehörigen in anderer als der genehmigten Form.
Der Kläger, als niedergelassener Kassenzahnarzt Mitglied der Beklagten, nimmt an der zahnärztlichen Versorgung der Bundeswehrangehörigen teil. Im Oktober 1987 gliederte er dem beigeladenen Hauptfeldwebel H. (H.) Zahnersatz in Form von drei Einzelkronen (Zähne 12, 21 und 35) und zwei Brücken (Zähne 44 bis 47 und 25 bis 27) ein. Wie geplant, enthielt dieser 4 metallkeramische Kronen für die Zähne 12, 21, 25 und 44. Außerdem waren aber auch die Kronen an den Zähnen 27, 35, 45 und 47 sowie die Brückenglieder 26 und 46, abweichend von dem vom Kläger aufgestellten und von dem zuständigen Sanitätsoffizier genehmigten Heil- und Kostenplan, entsprechend einer Vereinbarung mit dem 2. Beigeladenen mit einer Keramikverblendung versehen.
Nachdem der 2. Beigeladene die zusätzlich entstandenen Kosten übernommen hatte, rechnete der Kläger anstatt der mit seiner ersten Abrechnung verlangten 4.605,69 DM gegenüber der Beklagten nur noch die Gesamtkosten von 3.830,30 DM für die im Heil- und Kostenplan enthaltenen Leistungen ab. Da die 1. Beigeladene aber erneut die Kostenerstattung ablehnte, belastete die Beklagte das Honorarkonto des Klägers mit der Buchungsaufgabe vom 16.3.1989 wieder mit diesem bereits gutgeschriebenen Betrag.
Durch Widerspruchsbescheid vom 7.9.1989 wies der Vorstand der Beklagten als Widerspruchsstelle den Widerspruch des Klägers aufgrund der vertraglichen Bindung der Beklagten an die Entscheidung der 1. Beigeladenen, die Kosten nicht aus Heilfürsorgemitteln zu übernehmen, zurück. Auch wenn die Behandlung lediglich im genehmigten Umfang in Rechnung gestellt werde, bestehe kein Vergütungsanspruch, weil der Kläger unstreitig die vom Sanitätsoffizier genehmigte Versorgung mit Zahnersatz hinsichtlich Umfang und Form überschritten habe. Mit der Annahme des Überweisungsscheins der Bundeswehr habe er sich den Richtlinien des Bundesministers der Verteidigung für die zahnärztliche Behandlung von Soldaten der Bundeswehr unterworfen. Danach aber werde die Genehmigung des zuständigen Sanitätsoffiziers hinfällig, wenn der Zahnarzt mit dem Soldaten eine Abdingungsvereinbarung über zusätzliche oder andere als die genehmigten Leistungen schließe. Ihre Bemühungen um die behandlungs- und ablaufgerechte Abwicklung des Behandlungsfalles seien gescheitert, weil die 1. Beigeladene aufgrund der dazu eingeholten grundsätzlichen Stellungnahme des Bundesministers der Verteidigung keine Möglichkeit sehe, unter Umgehung der Richtlinien die durch die genehmigten Leistungen entstandenen Kosten im Rahmen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung zu übernehmen.
Mit seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, für die Entscheidung maßgebend sei allein, daß er die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht habe. Bei den auf Wunsch des 2. Beigeladenen vorgenommenen Verblendungen der Kronen handele es sich um keine wesentliche Änderung der genehmigten Leistungen, sondern um rein kosmetische Zusatzleistungen ohne Auswirkung hinsichtlich der zahnmedizinischen Behandlung. Die Auffassung der 1. Beigeladenen, der keinerlei Nachteile entstünden, führe nicht nur zu einer unzumutbaren Benachteiligung des behandelnden Zahnarztes, sondern auch zu einer Ungleichbehandlung von Bundeswehrangehörigen gegenüber anderen Kassenpatienten.
Die Beklagte hat dazu ausgeführt, nach dem eindeutigen Wortlaut der auch dem Kläger bekannten Richtlinien müsse der Zahnarzt eine Behandlung, die er im Rahmen der freien Heilfürsorge für Soldaten annimmt, erst einmal so durchführen, wie dies mit der Bundeswehr vereinbart ist. Erst danach könne er eventuelle Sonderwünsche des Patienten aufgrund privatvertraglicher Vereinbarung erfüllen. Allerdings habe sie nach wie vor Bedenken dagegen, daß die 1. Beigeladene ihre gesamte Kostenzusage zurückziehen könne, wenn der Zahnarzt und sein Patient eine den Heil- und Kostenplan nicht abändernde Vereinbarung bezüglich einer über die genehmigte Behandlung hinausgehenden Zusatzleistung träfen.
Die 1. B...
Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Deutsches Anwalt Office Premium. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen
Anmelden und Beitrag in meinem Produkt lesen