LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 07.02.2008 - L 5 KNK 1/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenhaus. Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung. Kürzung bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer. Berücksichtigung nicht notwendiger Tage

Orientierungssatz

Eine Kürzung der tatsächlichen Verweildauer um nicht notwendige Tage im Rahmen des § 1 Abs 3 KFPV 2004 scheidet aus, weil sie dem Sinn und Zweck dieser Vorschrift widersprechen würde, die einen Abschlag nur im Falle einer kürzeren als der unteren Grenzverweildauer rechtfertigt.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 30.06.2009; Aktenzeichen B 1 KR 24/08 R)

Tenor

1.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 29.11.2006 wird zurückgewiesen.

2.

Die Beklagte trägt auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens.

3.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Umstritten ist die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 381,57 € nebst Zinsen.

Der 1940 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte O S wurde auf die Verordnung von Krankenhausbehandlung der Gemeinschaftspraxis Dr E ua (Diagnose "Koronare Herzkrankheit") vom 21.1.2005 am 27.1.2005 zur Durchführung einer Koronarangiographie in der gemäß § 108 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassenen Klinik der Klägerin aufgenommen. Das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten erfolgte noch am gleichen Tag. Nachdem die Untersuchung am folgenden Tag durchgeführt worden war, wurde der Patient am 29.1.2005 entlassen. Unter dem 15.2.2005 erfolgte die Abrechnung mit der DRG-Ziffer F49C.

Die Beklagte teilte der Klinik mit Schreiben vom 7.3.2005 mit: Sie habe den in Rechnung gestellten Betrag unter dem Vorbehalt der medizinischen Prüfung der Behandlungsdauer zur Zahlung angewiesen. Auf der Grundlage der übermittelten Diagnosen sei die Dauer der Krankenhausbehandlung nicht nachvollziehbar. Nachdem das Krankenhaus dem Sozialmedizinischen Dienst der Beklagten (SMD) nicht entsprechend dessen Fristsetzung die Krankenhausunterlagen vorgelegt hatte, erklärte die Beklagte der Klägerin unter dem 13.4.2005, der Behandlungsfall werde unter Berücksichtigung eines Abschlagstages gemäß § 3 Abs 1 und 2 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (Fallpauschalenvereinbarung 2005 - FPV 2005; im Folgenden: FPV) vergütet. Die Beklagte verrechnete den nach ihrer Ansicht überzahlten Betrag in Höhe von 381,57 € am 21.4.2005 mit einer anderen Forderung der Klägerin.

Der Arzt Dr K vom SMD legte in seiner Stellungnahme vom 25.7.2005 dar, die Diagnostik vor der Koronarangiographie bei dem Patienten S hätte bereits am Aufnahmetag durchgeführt werden können, wodurch sich der Aufenthalt des Patienten um einen Tag verkürzt hätte; die Dauer der postoperativen Überwachung sei demgegenüber nicht zu beanstanden. Die Ärztin Dr S-N vom SMD hielt in einer weiteren Stellungnahme vom April 2006 hieran in Ansehung einer Äußerung der Klinik vom September 2005 fest.

Am 7.4.2006 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat eine Stellungnahme des Arztes Dr B von ihrer Klinik vom Juni 2006 vorgelegt, worin es heißt: Der Patient sei mit dem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom aufgenommen worden. Nach Ausschluss eines Troponin-positiven Verlaufs sei der Patient lege artis über die Risiken der Koronarangiographie aufgeklärt worden. Ein Patient mit zunehmender Angina-pectoris-Symptomatik könne nicht einfach nach Hause entlassen und am nächsten Tag zu einer Koronarintervention wieder aufgenommen werden. Eine zunehmende Angina-pectoris-Symptomatik könne zu jedem Zeitpunkt einen Herzinfarkt nach sich ziehen.

Dazu hat sich für die Beklagte der Arzt Dr S vom SMD im September 2006 geäußert: Wie sowohl aus dem Entlassungsbericht als auch aus der Einweisung vom 21.1.2005 hervorgehe, sei die stationäre Diagnostik nicht notfallmäßig, sondern "elektiv" (auswählend) zur weiterführenden invasiven Diagnostik bei pathologischem Belastungs-EKG und nicht wegen eines akuten Koronarsyndroms erfolgt. An der Auffassung, dass die Durchführung der Koronarangiographie angesichts der elektiven Untersuchungsindikation bei Ausnutzung der prästationären diagnostischen Möglichkeiten bereits am Aufnahmetag hätte erfolgen können, werde festgehalten.

Das SG hat durch Urteil vom 29.11.2006 die Beklagte verurteilt, der Klägerin 381,57 € nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 22.4.2005 zu zahlen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Der Anspruch der Klägerin entspreche der Kodierung nach der DRG-Ziffer F49C. Von einer Fehlbelegung von einem Tag könne nicht ausgegangen werden. Abgesehen davon, dass ausweislich der Grouper-Feststellungen bei der DRG-Ziffer F49C von einer mittleren Verweildauer von zwei Tagen auszugehen sei, rechtfertigten die Feststellungen des SMD nicht die Reduzierung auf einen Behandlungstag. Vor der durchgeführten Koronarangiografie sei eine ordnungsgemäße Aufklärung des Versicherten erforderlich gewesen. Der Versicherte müsse genügend Zeit zwischen der Aufklärung und dem tatsächlichen Eingriff haben, um das Für und Wider d...