LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 03.09.2009 - L 5 KA 36/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. sachlich-rechnerische Berichtigung. Sprechstundenbedarf

Orientierungssatz

Zur Rechtmäßigkeit einer im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung vorgenommenen Kürzung beim Sprechstundenbedarf durch eine Kassenärztliche Vereinigung.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 03.02.2010; Aktenzeichen B 6 KA 45/09 B)

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 19.09.2007 geändert. Die Bescheide der Beklagten vom 05.12.2002 und 20.12.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.10.2003 werden aufgehoben, soweit die Beklagte einen über 13.215,39 € hinausgehenden Betrag zurückgefordert hat. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

2. Von den Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen tragen der Kläger 19/20 und die Beklagte 1/20. Der Kläger hat der Beigeladenen 19/20 ihrer außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Rechtmäßigkeit der von der Beklagten im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung vorgenommenen Kürzungen bei dem Sprechstundenbedarf (SSB) des Klägers in den Quartalen 3 und 4/2001 in Höhe von insgesamt 13.746,52 €.

Der Kläger nimmt als Gefäßchirurg und Phlebologe an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der früheren Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz teil, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ist (künftig: Beklagte). Mit Bescheiden vom 05.12.2002 und 20.12.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.10.2003 stellte die Beklagte im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung fest, dass die vom Kläger in den Quartalen 3 und 4/2001 verordneten Mittel Lipo Cordes Creme, Dermatop Fettsalbe, Promogran Protease Modulierende Matrix und Ethiloop Retraktionsschläuche gar nicht und von den verordneten 800 Perfusionsbestecken 300 nicht als SSB verordnungsfähig seien; der Forderungsbetrag belief sich auf insgesamt 13.746,52 € (zur Berechnung im Einzelnen vgl. Schriftsatz der Beklagten im Klageverfahren vom 22.02.2007, Bl. 55 ff. Prozessakte).

Hiergegen hat der Kläger am 21.10.2003 Klage zum Sozialgericht Mainz (SG) erhoben und gerügt, es sei schon kein Antrag der Beigeladenen auf Kostenerstattung wegen Verordnung unzulässiger Mittel im SSB in der Verwaltungsakte enthalten, so dass die Form- und Fristgerechtigkeit nicht überprüft werden könne. Insbesondere im Hinblick auf das Quartal 3/2001 werde bestritten, dass der Antrag bis zum 31.10.2002 bei der Beklagten eingegangen sei. Das SG hat der Klage durch Urteil vom 19.09.2007 stattgegeben und zur Begründung ausgeführt, die Beklagte habe die unter Abschnitt IV Ziffer 2 der hier einschlägigen SSB-Vereinbarung vom 29.08.2001 geregelten besonderen Voraussetzungen für die Einleitung des Regressverfahrens nicht beachtet und trotz entsprechender Verfahrensrüge des Klägers es nicht vermocht, einen entsprechenden fristgebundenen Prüfantrag der Beigeladenen vorzulegen.

Gegen das ihr am 18.10.2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 15.11.2007 Berufung eingelegt. Sie hat einen Sammelantrag der AOK-Beratungs- und Prüfstelle SSB vom 26.09.2002 mit einem handschriftlichen Eingangsvermerk ebenfalls datierend auf den 26.09.2002 und einen weiteren Sammelantrag vom 18.12.2002 mit Eingangsstempel vom selben Tag betreffend u. a. die hier streitigen Richtigstellungen sowie eine schriftliche Erklärung ihres Mitarbeiters Reinhard vom 18.04.2008 vorgelegt, wonach dieser die Sammelanträge am 26.09.2002 bzw. 18.12.2002 entgegengenommen habe. Die Beklagte macht geltend, entsprechend den nunmehr vorgelegten Antragsschreiben sei entgegen dem angefochtenen Urteil die Antragsfrist gemäß Abschnitt IV Nr. 2 der SSB-Vereinbarung Primär- und Ersatzkassen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz und den Landesverbänden der Krankenkassen, gültig ab 01.07.2001 (Bl. 121 ff. Prozessakte), eingehalten worden. In der Sache seien die beanstandeten Verordnungen von der SSB-Vereinbarung nicht gedeckt. Grundvoraussetzung für eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sei der indikationsgemäße Einsatz der betreffenden Präparate, der hinsichtlich der streitigen Salben (Lipo Cordes bzw. Dermatop) nicht gegeben sei. Ausweislich der Fachinformation werde die Lipo Cordes Creme zur Unterstützung der Hautfunktion bei trockener und schuppender Haut angewandt, die Dermatop Fettsalbe zur Behandlung entzündlicher Hauterkrankungen, bei denen eine äußerliche Behandlung mit Glukokortikoiden angezeigt sei. Beide Präparate fielen mithin nicht unter die Nummer 5 Anlage 1 zur SSB-Vereinbarung, soweit diese bei Spiegelstrich 8 Salben, Gele zur Behandlung von Wunden und stumpfen Traumata oder unter Spiegelstrich 1 Arzneimittel zur Vorbereitung, Durchführung oder im zeitlich begrenzten Anschluss an diagnostische oder therapeutische Eingriffe, soweit nicht mit der Gebühr für die Leistung abgegolten erfassen. Die prophylaktische Anwendung zur Vermeidung von Reizungen und (allergischen) Reaktionen entspreche nicht der ...