LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 03.05.2007 - L 5 KR 186/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Krankenhausbehandlungskosten. Versorgungsauftrag. Beweislast bei Geltendmachung von Rückzahlungen. ungerechtfertigte Bereicherung

Orientierungssatz

1. Ein Vergütungsanspruch besteht nur, wenn eine iS des § 39 SGB 5 erforderliche und im Rahmen des Versorgungsauftrags (§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5) zugelassene stationäre Behandlung erfolgt ist (vgl LSG Essen vom 27.11.2001 - L 5 KR 42/01 = KRS 01.103).

2. Macht die Krankenkasse auf Grund nachträglich bei ihr eingegangener Informationen trotz Vorliegens einer Kostenübernahmeerklärung geltend, dass Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht bestanden habe, so trägt sie hierfür - vorbehaltlich einer sachgemäßen Dokumentation der Behandlung durch das Krankenhaus - die Beweislast. Soweit die Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse im Interesse der zügigen Durchführung der Krankenhausbehandlung das Vertrauen des Krankenhauses schützt, dass die bei Abgabe der Kostenzusage feststellbaren Voraussetzungen der Eintrittspflicht der Krankenkasse, nachträglich nicht mehr in Frage gestellt werden, bezieht sich diese Wirkung jedoch nicht auf einen Umstand, der die besonderen Bedingungen des Versorgungsvertrages für die Aufnahme eines Großteiles der Patienten betrifft und den Krankenkassen bekannt war.

3. Ein Leistungserbringer, der eine Leistung unter Verstoß gegen formale oder inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts erbracht hat, hat nach der ständigen Rechtsprechung des BSG keinen Vergütungsanspruch. Dies gilt auch dann, wenn die Leistung im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurde und für den Versicherten geeignet und nützlich war (vgl BSG vom 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R = BSGE 94, 213 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.01.2008; Aktenzeichen B 3 KR 6/07 R)

Tatbestand

Streitig ist die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

In der Inneren Abteilung des nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses der Klägerin wurde am 15.12.2002 die 1929 geborene, in L (Niedersachsen) wohnhafte C G (Versicherte) mit der Hauptdiagnose "depressive Episode" aufgenommen. Die Versicherte ist bei einem französischen Krankenversicherungsträger versichert, für den die beklagte deutsche Krankenkasse im Rahmen der Leistungsaushilfe Sachleistungen erbringt. Krankenhausbehandlung in einer "Psychosomatischen Klinik" war von dem Vertragsarzt Dr. L verordnet worden. Das Krankenhaus gab eine voraussichtliche Verweildauer bis 12.01.2003 an. Die Beklagte erteilte am 30.12.2002 eine Kostenübernahmeerklärung zunächst bis zum 27.12.2002, die sie in der Folge auf Verlängerungsanträge der Klägerin mit Erklärung vom 16.01.2003 bis zum 10.01.2003 und Erklärung vom 24.01.2003 bis zum 24.01.2003 verlängerte. Eine weitere Kostenübernahme verweigerte die Beklagte gestützt auf die Beurteilung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) - Stellungnahme des Dr P vom 24.01.2003, Gutachten desselben Arztes vom 03.02.2003 -, weil es eine medizinische Begründung für eine wochenlange Krankenhausbehandlung in einer Klinik für ganzheitliche Heilkunde, nicht einer - wie vom Hausarzt vorgesehen - psychosomatischen Klinik nicht gebe, die Versicherte vielmehr am Heimatort ambulant weiterbehandelt werden könne. Am 21.02.2003 wurde die Versicherte aus der stationären Krankenhausbehandlung der Klägerin entlassen. Für die stationäre Behandlung vom 15.12.2002 bis 21.02.2003 stellte die Klägerin der Beklagten am 28.02.2003 insgesamt 8.967,63 € in Rechnung, wovon die Beklagte nur einen Teilbetrag in Höhe von 5.027,25 € für die Behandlung bis zum 24.01.2003 beglich. Gestützt auf ein weiteres MDK-Gutachten des Dr P vom 22.08.2003 verweigerte sie vorprozessual die Zahlung der Restvergütung endgültig.

Die Klägerin hat daraufhin am 06.05.2005 in Höhe der Restforderung von 3.940,38 € Zahlungsklage zum Sozialgericht Koblenz (SG) erhoben und geltend gemacht, die stationäre Behandlung der Versicherten der Beklagten sei während der gesamten Dauer medizinisch notwendig gewesen und deshalb von der Beklagten vollständig zu begleichen. Im Übrigen sei die Überprüfung der Notwendigkeit der Behandlung durch die Beklagte und den MDK nicht ordnungsgemäß erfolgt.

Die Beklagte hat mit Widerklage vom 31.07.2006 die Rückzahlung des bereits gezahlten Teilbetrages in Höhe von 5.027,25 € geltend gemacht, da die Versicherte entgegen den Bedingungen des Versorgungsvertrages nicht speziell zur Behandlung durch die Klägerin eingewiesen worden sei und zudem keine akute Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit vorgelegen habe.

Durch Urteil vom 10.08.2006 hat das SG die Klage abgewiesen und die Klägerin auf die Widerklage zur Zahlung von 5.027,25 € an die Beklagte verurteilt. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die als allgemeine Leistungsklage zulässige Klage habe in der Sache keinen Erfolg, der nach § 100 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässigen Widerklage sei hingegen stattzugeben. Zugelassene Krankenhäuser seien nach § 109 Abs 4 S 2 SGB V im Rahmen ihres Versorgungsauftr...