Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Feststellung des Vergütungsanspruchs. maßgeblicher Versorgungsauftrag nach dem Landeskrankenhausplan (hier: NRW). Abstellen auf die jeweilige Weiterbildungsordnung zum Zeitpunkt der streitigen Leistungserbringung (hier: Knie-TEP)
Orientierungssatz
Bei der Beurteilung des für die Feststellung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses maßgeblichen Versorgungsauftrags nach dem Landeskrankenhausplan (hier: des Landes Nordrhein-Westfalen) ist auf die jeweils im Zeitpunkt der streitigen Leistungserbringung (hier: Implantation einer Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP) bei Gonarthrose) gültige Weiterbildungsordnung (hier: Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein (juris: ÄWeitBiO NR)) abzustellen.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 08.10.2015 geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 7.412,97 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 24.12.2012 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 7.412,97 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung in Höhe von 7.412,97 EUR und insoweit insbesondere über die Frage, ob die Behandlung vom Versorgungsauftrag der Rechtsvorgängerin der Klägerin (im Folgenden einheitlich Klägerin) gedeckt war.
Die Klägerin verfügte für das von ihr betriebene L-Hospital über einen Versorgungsauftrag für das Fachgebiet "Chirurgie". Mit Feststellungsbescheid vom 01.10.2007 führte die Bezirksregierung Düsseldorf aus, dass das L-Hospital "ab dem 01.10.2007 wie aus der Anlage ersichtlich in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen vom 24.10.1979/27.12.2001 in der z.Zt. geltenden Fassung aufgenommen wird/worden ist. Der vorangegangene Feststellungsbescheid vom 31.12.2004 wird ab dem 01.10.2007 durch diesen Bescheid ersetzt." Danach ist das L-Hospital mit 43 Betten im Gebiet Chirurgie, mit vier Belegbetten im Gebiet Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sowie mit 93 Betten im Gebiet Innere Medizin ausgewiesen worden.
Im Februar 2009 begann das L-Hospital mit der Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen (Knie-TEP). Es erfolgte vom 02.09.2009 bis zum 11.09.2009 eine stationäre Behandlung der bei der Beklagten versicherten 1957 geborenen N C (im Folgenden Versicherte) unter Durchführung einer Knie-TEP u.a. wegen der Diagnose einer sonstigen primären Gonarthrose. Hierfür wurden der Beklagten 7.412,97 EUR in Rechnung gestellt.
Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, weil das Krankenhaus die Bedingung für die Abrechnung der Leistung Knie-TEP nicht erfülle. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe beschlossen, für diese Leistung ab dem 01.01.2006 eine verbindliche Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus pro Jahr festzulegen.
Am 24.12.2012 hat die Klägerin Klage auf Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 7.412,97 EUR beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben, weil sie entgegen der Auffassung der Beklagten die Mindestmenge an Implantationen der Knie-TEP erbracht habe. Der im Laufe des Verfahrens von der Beklagten erhobene Einwand, dass die durchgeführte Behandlung als orthopädische nicht vom Versorgungsauftrag "Chirurgie" umfasst gewesen sei, sei unzutreffend. Maßgeblich für diesen sei das Fachgebiet, für das die Aufnahme im Krankenhausplan erfolgt sei. Da der Krankenhausplan sich hinsichtlich der Definition der Fachgebiete nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammern richte und seit der Weiterbildungsordnung 2005 das Fachgebiet Chirurgie auch die Orthopädie mitumfasse, habe sich ihr Versorgungsauftrag 2009 auch auf orthopädische Behandlungen erstreckt. Für die Feststellung des Versorgungsauftrags könne der Landeskrankenhausplan selber als rein internes Steuerungsinstrument nicht maßgeblich sein. Vielmehr sei der Inhalt des Außenwirkung entfaltenden Feststellungsbescheids über die Aufnahme in den Landeskrankenhausplan, bei ihr der Feststellungsbescheid vom 01.10.2007, maßgeblich. Mit der dortigen Festlegung des Versorgungsgebietes "Chirurgie" seien nicht nur chirurgische Behandlungen im engeren Sinne, sondern auch orthopädische Behandlungen mit eingeschlossen. Des Weiteren hätten die Kostenträger die verwaltungsgerichtlichen Klagen gegen die Genehmigungen des Budgets für die Jahre 2009 und 2011 zurückgenommen und seien dadurch abschlägigen Urteilen zuvorgekommen. Damit seien die Budgets der Jahre 2009 bis 2011, in denen die hier streitige orthopädische Leistung berücksichtigt worden sei, bestandskräftig genehmigt.
Zudem hätte der größte Teil der Krankenkassen, die parallel zu diesem Verfahren von ihr bezüglich der hier streitigen Leistungen verklagt worden sei, ihre Leistungen akzeptiert.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.412,97 EUR nebst Zinsen in Höhe v...
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