nicht rechtskräftig
Entscheidungsstichwort (Thema)
Honorarabrechnung von Zahnärzten. Honorarberichtigungen. Nur einmalige Abrechenbarkeit der Gebührenziffern der BEMA-Z in zeitlichem Zusammenhang. Abrechenbarkeit eines Aufbissbehelfs im Ober- und Unterkiefer
Leitsatz (redaktionell)
1. Nach der Abrechnungsbestimmung zu den Gebührenziffern K 1 bis K 3 der BEMA-Z, die als Abrechnungsvorschrift nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eng auszulegen ist, ist in zeitlichem Zusammenhang nur eine der Gebührenziffern abrechnungsfähig.
2. Auch bei der Eingliederung eines Aufbissbehelfs beziehungsweise der Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf im Ober- und im Unterkiefer kann nur eine der Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z abgerechnet werden.
Normenkette
BMV-Z § 19a; BEMA-Z K 1; BEMA-Z K 2; BEMA-Z K 3
Verfahrensgang
SG Münster (Entscheidung vom 10.11.2003; Aktenzeichen S 2 KA 73/01) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 10.11.2003 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt 2/3 der außergerichtlichen Kosten der Kläger für beide Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch über Honorarberichtigungen für die Quartale IV/1997 bis I/2000, soweit von der Beklagten beim Einsetzen von zwei Schienen im Ober- und Unterkiefer in zeitlichem Zusammenhang die Gebührenziffern K 2 BEMA-Z bei mehrfachen Ansatz gestrichen wurden.
Der Kläger zu 1) ist als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg sowie als Zahnarzt in C niedergelassen; die übrigen Kläger sind als Zahnärzte niedergelassen. Alle Kläger sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.
Bei den in den angefochtenen Bescheiden bezeichneten Versicherten erbrachten die Kläger in zeitlichem Zusammenhang jeweils zweimal die Leistungen nach der Gebührenziffer K 2 BEMA-Z (Eingliedern eines Aufbissbehelfs zur Unterbrechung der Okklusionskontakte ohne adjustierte Oberfläche) bzw. der Gebührenziffer K 3 BEMA-Z (Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf zur Unterbrechung der Okklusionskontakte mit adjustierter Oberfläche).
Die Beigeladene beantragte bei der Beklagten die Berichtigung der Abrechnung der Kläger hinsichtlich dieser bei den Versicherten erbrachten Leistungen. Sie vertrat die Auffassung, dass nach den Abrechnungsbestimmungen zu den Gebührenziffern K 2 und K 3 BEMA-Z im zeitlichen Zusammenhang eine Abrechnung nur jeweils einmal möglich sei. Die Kläger äußerten sich dahingehend, dass für den zweifachen Ansatz der streitigen Gebührenziffern medizinische Gründe, insbesondere der Verlust der Stützzonen im Ober- und Unterkiefer vorgelegen hätten.
Die Beklagte nahm mit Bescheiden vom 15.11.2000, 16.11.2000, 20.11.2000 und 04.12.2000 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 27.06.2001 entsprechende Berichtigungen und Honorarrückforderungen vor. Zur Begründung verwies sie im Wesentlichen auf die Ausführungen im Urteil des Sozialgerichts Münster vom 07.09.2000 - S 2 KA 15/99.
Im Klageverfahren haben die Kläger vorgetragen, die Beklagte stütze sich zu Unrecht auf das in den angefochtenen Bescheiden genannte Urteil des Sozialgerichts Münster. Entgegen den dortigen Ausführungen seien die streitigen Gebührenziffern nicht nur einmal abrechnungsfähig; aus medizinischen Gründen sei außerdem der doppelte Anfall der in den Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z genannten Leistungen denkbar. Dies sei insbesondere der Fall, wenn bei einem Patienten, dem im Ober- und Unterkiefer Zähne fehlen würden, für jeden Kiefer eine adjustierte Schiene gefertigt werden müsse. Darüberhinaus könne die Leistung nach der Gebührenziffer K 2 BEMA-Z dann zweifach anfallen, wenn z.B. die Zähne eines Versicherten im Ober- und Unterkiefer schmerzhaft überlastet oder sogar gelockert seien.
Die Kläger haben beantragt,
die Bescheide vom 15.11.2000, 16.11.2000, 20.11.2000 und 04.12.2000 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 27.06.2001 aufzuheben.
Die Beklagte und Beigeladene haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
In Ergänzung ihrer Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden hat die Beklagte vorgetragen, aus den Abrechnungsbestimmungen zu den Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z und aus den Modalitäten bei der Anfertigung und der Eingliederung des Aufbissbehelfes ergebe sich, dass im zeitlichen Zusammenhang nur eine einmalige Abrechnung zulässig sei.
Mit Urteil vom 10.11.2003 hat das Sozialgericht Münster die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z könnten in einem zeitlichen Zusammenhang nur einmal abgerechnet werden.
Mit ihrer Berufung verfolgen die Kläger ihr Begehren weiter. Sie wiederholen und vertiefen ihren erstinstanzlichen Vortrag und legen weiter dar, dass es durchaus medizinisch notwendig sein könne, die Leistungen nach den Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z im zeitlichen Zusammenhang nebeneinan...
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