LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 25.01.2006 - L 11 (16) KR 5/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Stationäre Chondrozytenimplantation (ACI) nur über Pflegesatz abrechenbar

Orientierungssatz

1. Der Kostenerstattungsanspruch für eine selbst beschaffte Leistung gegenüber der Krankenkasse setzt eine Antragstellung vor der erbrachten Leistung voraus. Hat der Versicherte die ärztliche Leistung bereits vor Antragstellung durchführen lassen, so sind die Kosten aufgrund der eigenen Entscheidung des Versicherten und nicht dadurch entstanden, dass die Kasse die beantragte Leistung abgelehnt hat.

2. Bei stationärer Behandlung werden alle medizinisch notwendigen Maßnahmen ausschließlich durch die Pflegesätze vergütet. Die Krankenhausbehandlung wird entsprechend dem Sachleistungsprinzip nach Fallpauschalen, Sonderentgelten oder tagesgleichen Pflegesätzen vergütet. Eine gesonderte Vergütung für eine während einer stationären Behandlung durchgeführten Knorpelzellzüchtung ist damit ausgeschlossen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 12.11.2003 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten werden auch im Berufungsverfahren nicht erstattet. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführte autologe Chondrozytenimplantation (ACI) am Kniegelenk in Höhe von 5.811,60 Euro.

Auf Grund eines fortgeschrittenen femoralen Knorpelschadens am linken Kniegelenk befand sich die Klägerin in der Zeit vom 3. bis 6. September 2001 in stationärer Behandlung zur Durchführung einer Arthroskopie. Außerdem wurde eine Knorpelbiopsie zur Knorpelanzüchtung durchgeführt. Für diese Knorpelzellzüchtung beantragte sie am 20. September 2001 unter Vorlage ärztlicher Bescheinigungen bei der Beklagten die Kostenübernahme. Nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) teilte die Beklagte ihr am 18. Oktober 2001 telefonisch mit, die Kosten für die stationäre Behandlung zu übernehmen, jedoch keine weiteren Sachkosten. Am 22. Oktober 2001 begab sich die Klägerin erneut in stationäre Behandlung, in deren Verlauf am 23. Oktober 2001 die Knorpelzelltransplantation durchgeführt wurde.

Mit Bescheid vom 14. November 2001 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die Knorpelzelltransplantation ab. Ihren dagegen gerichteten Widerspruch vom 3. Dezember 2001 begründete die Klägerin damit, trotz der Ablehnung der Kostenübernahme für die über den stationären Aufenthalt hinausgehenden Sachkosten habe die Knorpelzellzüchtung veranlasst werden müssen, da die Verwahrdauer der Knorpelzellen abzulaufen drohte und eine weitere Operation danach zusätzlich notwendig geworden wäre. Die Behandlungsmethode der Knorpelzellzüchtung sei nach 10-jähriger Erfahrung mit 80-90 v. H. Erfolg zu beziffern. Die ACI würde von verschiedenen Kliniken mittlerweile angeboten, einige Krankenkassen würden die Kosten übernehmen, weltweit seien bereits mehr als 2000 Patienten erfolgreich nach dieser Methode behandelt worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. März 2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Hiergegen richtete sich die am 5. April 2002 vor dem Sozialgericht Köln erhobene Klage, mit der die Klägerin die Erstattung der ihr in Rechnung gestellten Kosten in Höhe 11.368,00 DM (5.811,60 Euro) begehrte, anfangs gemäß einer Rechnung der Firma V. für Chondrozytenkultivierung, später gemäß Rechnung eines Dr. Dr. H für Auslagen für Autologe Chondrozyten Transplantation. Zur Begründung vertrat die Klägerin die Auffassung, die streitige ACI sei in drei Fernsehberichten im September und Oktober 2001 als zukunftsträchtige Methode dargestellt worden. Der Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Durchführung der ACI im ambulanten vertragsärztlichen Bereich datiere von April 2000, es sei ungeklärt, ob der Bundesausschuss nicht mittlerweile einen weiterführenden Beschluss gefasst habe, außerdem sei die Maßnahme bei ihr stationär durchgeführt worden. Für sie sei es darüber hinaus nicht nachvollziehbar, dass die Beklagte nicht innovative und fortschrittliche Methoden vorantreibe und für ihre Versicherten keine Einzelfallentscheidungen durchsetze. Im Übrigen halte sie es für widersprüchlich, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten für die streitige Operation übernehmen würden.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 14. November 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die Chondrozytenimplantation in Höhe von 5.811,60 Euro zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung ihres Klageabweisungsantrags hat die Beklagte sich im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid bezogen. Darüber hinaus hat sie darauf hingewiesen, es sei den Krankenhäusern überlassen, welche Behandlungsmethoden im Einzelfall angewandt würden, das umfasse auch im ambulanten Bereich nicht zugelassene Behandlungsmethoden. Da für die hier streit...