LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 23.09.2004 - L 2 KR 13/04

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Erstattung einer Krankenhausvergütung. Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Verjährung. Unterbrechnung und Hemmung der Verjährung

Leitsatz (redaktionell)

1. Bei einer auf Rückzahlung zu Unrecht geleisteter Behandlungskosten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen den Träger eines Krankenhauses handelt es sich – wie bei der Zahlungsklage des Trägers gegen die Krankenkasse – um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt.

2. Die bis zum 31.12.1999 für Forderungen auf Vergütung stationärer Behandlung eines Versicherten seitens eines Krankenhauses gegen die gesetzliche Krankenkasse geltende vierjährige Verjährungsfrist nach § 45 SGB I ist für vor dem 01.01.2000 entstandene Ansprüche nicht durch § 69 S. 3 SGB V nF i.V.m. § 196 Abs. 1 Nr. 11 BGB verdrängt worden, sondern gilt weiter.

3. Die spätere Substantiierung des mit der Klage geltend gemachten Anspruchs hindert nicht die nach § 92 SGG wirksame Klageerhebung mit der Einreichung der Klage und die damit kraft Gesetzes einhergehende verjährungsunterbrechende (-hemmende) Wirkung. Für die Frage der Klageerhebung ist jedenfalls ausreichend, dass die Klägerin die weitere Konkretisierung ihres Begehrens erst ca. sechs Wochen nach Klageerhebung vorgenommen hat.

Normenkette

SGB V §§ 109, 69 S. 3; SGB I § 45 Abs. 1-2; BGB § 196 Abs. 1 Nr. 11, §§ 209, 204; SGG § 92

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 09.12.2003; Aktenzeichen S 26 KR 269/02)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.09.2006; Aktenzeichen B 3 KR 20/05 R)

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 09.12.2003 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 751,87 Euro zu zahlen. Die auf Gewährung von Prozesszinsen gerichtete Klage wird abgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Streitig ist die Erstattung bereits gezahlter Krankenhausvergütung für eine Leistung nach der Fallpauschale (FP) 16.02.

Das von der Beklagten betriebene Kreiskrankenhaus H ist in den Krankenhausplan des Landes NRW aufgenommen. Die Beklagte ist Mitglied der Krankenhausgesellschaft NRW.

Die damals bei der Klägerin Versicherte S W wurde am 18.06.1996 im Kreiskrankenhaus H von Zwillingen entbunden. Der Zwilling D W wurde noch am Tag der Entbindung wegen der Hauptdiagnose "Verzögertes fetales Wachstum und fetale Mangelernährung. Light-for-dates ohne Angabe einer fetalen Mangelernähung" (ICD 764.0) von der gynäkologischen in die pädiatrische Abteilung des Kreiskrankenhauses H verlegt, wo er bis zum 23.07.1996 (Entlassungstag) verblieb. Die Beklagte stellte für die Behandlung die Fallpauschale 16.02 (Risikogeburt ab 225. bis 259. Schwangerschaftstag, ohne verlegungsrelevante Diagnose; Versorgung des Frühgeborenen, außer bei einer verlegungsrelevanten Krankheitsart oder bei Intensiv-Versorgung) und für die Behandlung in der pädiatrischen Abteilung vom 18.06. bis 22.07.1996 jeweils tagesgleiche Basis- und Abteilungspflegesätze in Rechnung. Die Klägerin bezahlte den gesamten Rechnungsbetrag.

Mit am 28.12.2000 beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf eingegangener Klage vom 20.12.2000 "wegen: Erstattung von Vergütungen für Krankenhausleistungen" kündigte die Klägerin den Antrag an, die Beklagte zu verurteilen, an sie DM 25.501,65 nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen: Die Klagebegründung erfolge mit gesondertem Schriftsatz. Mit am 21.02.2001 eingegangenem Schreiben vom "12.02.2000" (richtig und im Folgenden auch so angegeben: 2001) begründete sie ihre Klage mit Ansprüchen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen in insgesamt 15 Behandlungsfällen und nannte als Anspruchsgrundlage den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch. Aus der beigefügten Aufstellung ergab sich für den hier streitigen Abrechnungsfall mit der Begründung "Kind selbst in Behandlung (Zwillinge)" ein Rückforderungsbetrag von 1470,53 DM. In der ebenfalls beigefügten Rechnung der Beklagten vom 15.07.1996 ist als Aufnahmedatum der 18.06.1996 und als Leistungsbeschreibung "FP 16.02 Risiko-Geburt vom 18.06.1996 bis 18.06.1996" aufgeführt. Da das Kind D unmittelbar nach der Entbindung in die Pädiatrie verlegt und dort versorgt wurde, sei die Fallpauschale 16.02 tatsächlich nicht abrechenbar. Die Klage genüge den Anforderungen des § 92 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und habe deshalb die Verjährung unterbrochen.

Das SG Düsseldorf hat den Rechtsstreit an das SG Köln verwiesen (Beschluss vom 11.04.2001). Dieses hat die einzelnen Behandlungsfälle, für die Erstattungsansprüche geltend gemacht wurden, getrennt und als separate Klageverfahren bearbeitet.

Für die Klägerin ist im Termin zur mündlichen Verhandlung niemand erschienen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Einrede der Verjährung erhoben. Durch die Klage vom 28.12.2000 sei die Verjährung nicht unterbrochen worden, da eine S...