LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 16.11.2005 - L 11 KA 29/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung für vertragsärztliche Leistungen. Honorarverteilungsmaßstab. Budgetierung der Gesamtvergütung. Punktwert. Honorarverteilungsgerechtigkeit. Typisierung nach Fallzahlgruppen

Leitsatz (redaktionell)

§ 85 Abs. 4 S. 3 SGB V schließt eine Vergütung nach Teilbudgets – abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich – nicht aus. Dies gilt insbesondere bei einer gesetzlich angeordneten Beschränkung der Gesamtvergütung.

Normenkette

SGB V § 85 Abs. 4; GG Art. 3 Abs. 1, Art. 12 Abs. 1

Tenor

Die Berufungen des Klägers gegen die Urteile des Sozialgerichts Münster vom 06.10.2003 werden zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine Honorarminderung des vom Kläger in allen Quartalen des Jahres 1999 abgerechneten vertragszahnärztlichen Honorars aufgrund der von der Beklagten im Jahre 1999 erlassenen Änderung ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) und der Anlage hierzu.

Infolge der Budgetierung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung für das Jahr 1999 durch Art. 15 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 18.12.1998 (BGBI I S. 3853 (GKV-SolG)), wonach im Jahre 1999 in der nach § 85 Abs. 2 und 3 SGB V zu vereinbarenden Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz und Kieferorthopädie die Gesamtheit der über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechneten entsprechenden Vergütungen für das Jahr 1997 nicht überschreiten durfte, ergänzte die Vertreterversammlung der Beklagten durch Beschluss vom 16.01.1999 den HVM und die Anlage zum HVM. Nach § 7 HVM erfolgt die Verteilung der Gesamtvergütung nach Einzelleistungen, den Punktzahlen des Bewertungsmaßstabs-Zahnärzte und den vertraglich vereinbarten Punktwerten. Für die Verteilung der budgetierten Leistungen wird in § 7 auf die Regelungen in der Anlage zum HVM verwiesen. In § 2 der Anlage heißt es wie folgt:

"Honorarverteilung für die Gebührentarife KCH, KB und PAR

Honorarverteilung bei Leistungen der Teile 1, 2 Bema-Z bzw. Geb-T A, B:

1. Bis zu einem Grenzwert (Punktmenge) werden die Leistungen der Teile 1 und 2 Bema-Z/Geb-T A und B mit den vertraglich vereinbarten Punktwerten vergütet. Die Leistungen nach Teil 1 Bema-Z/GebT A werden ohne Individualprophylaxe berücksichtigt.

2. Bestimmung des Grenzwertes (Bemessungsgrenze): Grundlage für die Bestimmung des Grenzwertes sind die Abrechnungsvolumina des Jahres 1997. Der Grenzwert (in Punkten) pro Fall ermittelt sich aus den entsprechenden Punktmengen des Abrechnungsjahres 1997. Daraus wird die durchschnittliche Punktmenge pro Fall ermittelt. Der Grenzwert wird an den rechnerischen Ergebnissen orientiert, variiert, vom Vorstand festgelegt und in amtlichen Mitgliederrundschreiben veröffentlicht.

3. Die durchschnittliche Fallzahl wird unter Berücksichtigung der Inhaber aller zahnärztlichen Praxen ermittelt. Für die Zuordnung zu einer Fallgruppe ist die Zahl der gleichberechtigten Inhaber maßgebend sowie die nach § 7 dieser Anlage zu berücksichtigenden angestellten Zahnärzte und Assistenten. Die von einer Gemeinschaftspraxis abgerechneten Fälle werden durch die Zahl der sie betreibenden Praxisinhaber geteilt.

Der durchschnittliche Fallwert wird getrennt nach Zahnärzten, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, Oralchirurgen, Parodontologen und Kieferorthopäden sowie getrennt nach Primärkassen einschließlich Bundesknappschaft und Ersatzkassen ermittelt.

4. In einem Quartal nicht verbrauchte Punktmengen werden auf die Folgeabrechnungen, getrennt nach Primär - einschließlich Bundesknappschaft und Ersatzkassen übertragen. Nicht vergütete Punktmengen werden in den Folgequartalen, getrennt nach Primär - einschließlich Bundesknappschaft und Ersatzkassen in dem Volumen vergütet, in dem Grenzwertpunktmenge in den Folgequartalen unterschritten wird.

5. Die durchschnittliche Fallzahl (insgesamt für Ersatzkassen, Primärkassen, Bundesknappschaft) wird folgendermaßen festgesetzt:

451 - 550 Fälle (pro Quartal)

Die Staffelung der Zuschläge bei den Fallzahlgruppen (insgesamt für Ersatzkassen, Primärkassen, Bundesknappschaft) wird folgendermaßen festgesetzt:

1 - 150 Fälle um 50 % 151 - 250 Fälle um 40 % 251 - 350 Fälle um 30 % 351 - 450 Fälle um 20 % 451 - 550 Fälle Durchschnitt.

Praxen oberhalb der durchschnittlichen Fallzahlgröße erhalten einen Abschlag vom Grenzwert für alle Fälle, die über die durchschnittliche Fallzahl hinaus abgerechnet werden.

Die Staffelung der Abschläge bei den Fallzahlgruppen (insgesamt für Ersatzkassen, Primärkassen, Bundesknappschaft) wird folgendermaßen festgesetzt:

551 - 730 Fälle um 10 % 731 - 910 Fälle um 20 % 911 - 1090 Fälle um 30 % 1091 und ) um 40 %".

Mit Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 07.05.1999 wurde § 2 der Anlage zum HVM rückwirkend zum 01.02.1999 geändert. Für die Gruppe der Zahnärzte wurde dabei unter anderem eine Differenzierung bei den Fallgruppenzahl...