LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.05.2003 - L 10 KA 20/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 20.03.2002; Aktenzeichen S 33 KA 69/01)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 27.04.2005; Aktenzeichen B 6 KA 39/04 R)

Tenor

Der Kostenausspruch des Urteils vom 14.05.2003 wird in Die Kläger tragen auch in zweiter Instanz die erstattungsfähigen außer gerichtlichen Kosten des Beklagten. geändert. Gründe: Nach § 138 SGG können Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten im Urteil jederzeit von Amts wegen berichtigt werden. Die Voraussetzungen hierfür liegen vor. Die Kläger sind auch im Berufungsverfahren unterlegen. Deswegen tragen sie nach § 193 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 Satz 2 SGG a.F. - selbstverständlich - die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten. Die insoweit gewollte Entscheidung stimmt mit dem tatsächlichen Urteilsausspruch nicht überein (vgl. auch Vollkammer in Zöller, ZPO, 22. Auflage, § 319 Rdn. 15 und Hartmann in Baumbach/Lauterbach, ZPO, 61. Auflage, § 319 Rdn. 16). Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.02.2002 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen IV/1998 und I/1999.

Die als Gynäkologen in Gemeinschaftspraxis in F niedergelassenen Kläger sind zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Unter dem 08.03.1999 beantragten die Beigeladene zu 8), die Primärkassen sowie die Beigeladene zu 6) die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit für das Quartal IV/98 unter Hinweis darauf, dass sich aus der Gesamtübersicht vor Prüfung im Bereich Beratungs- und Betreuungsleistungen sowie Ganzkörperstatus eine Überschreitung des modifizierten Falldurchschnitts der Vergleichsgruppe von 138 % ergab. Einen weiteren Überprüfungsantrag stellten sie unter dem 02.06.1999 für das Quartal I/99 wegen einer Überschreitung des Vergleichsgruppenwertes um 216 % im Bereich Beratungs- und Betreuungsleistungen sowie Ganzkörperstatus.

Mit Bescheiden vom 12.04.1999 (Quartal IV/98) und vom 26.07.1999 (Quartal I/99) setzte der Prüfungsausschuss wegen dieser Überschreitungen Kürzungen in der Sparte Beratungs- und Betreuungsleistungen von 191.661,9 bzw. 328.514,1 Punkten fest; den dagegen erhobenen Widersprüchen half er nicht ab (Bescheide vom 31.08. und 16.11.1999).

Mit ihren Widersprüchen hatten die Kläger im Wesentlichen darauf hingewiesen, dass ihre Praxis überwiegend auf Leistungen der künstlichen Befruchtung ausgerichtet sei. Ihnen obliege es, die Patientinnen und Patienten intensiv zu beraten. Dies nehme häufig mehr als 30 Minuten Zeit in Anspruch (Nr. 18 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)). Sexualkonflikte (wie Impotenz usw.) gehörten zu den Krankheitsbildern, bei denen die in den Nrn. 17 und 18 EBM enthaltene ärztliche Beratung notwendig und erforderlich sei. Die Beratungspflicht ergebe sich auch aus dem Bescheid der Ärztekammer Nordrhein vom 30.03.1999 über die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen gem. § 121a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die häufige Diagnose "Sterilität" bzw. "Sterilität Mann" folge aus der spezifischen Praxisausrichtung. Da ihre Praxis mit anderen gynäkologischen Praxen nicht vergleichbar sei, scheide eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im statistischen Vergleichsverfahren aus.

Der Beklagte wies die Widersprüche - nach Einholung eines Prüfreferats - mit Bescheid vom 01.02.2001 zurück. Zur Begründung führte er im Wesentlichen an: Im Quartal IV/98 liege die Fallzahl bei 4.618 Fällen; im Vergleich zur Fachgruppe mit 1.279 Fällen betrage die Überschreitung 261 %; der Rentneranteil unterschreite den Fachgruppendurchschnitt um 68,04 % und der Anteil an Notdienst- und Vertreterfällen den Fachgruppendurchschnitt um 98,09 %; der Anteil an Zuweisungsfällen überschreite den Fachgruppendurchschnitt um 2.633,76%. Die Fallzahl im Quartal I/99 liege bei 4.619 Fällen; im Vergleich zur Fachgruppe mit 1.311 Fällen bestehe eine Überschreitung von 252 %. Der Rentneranteil unterschreite den Fachgruppendurchschnitt um 79,96 %. Notdienst- und Vertreterfällen seien nicht abgerechnet worden; der Anteil an Zuweisungsfällen überschreite den Fachgruppendurchschnitt um 2.044,32 %. Die abweichenden Anteile an Rentner-, Notdienst- und Vertreter- sowie Zuweisungsfällen seien als Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. Hinsichtlich des abweichenden Rentneranteiles seien analog zur Leistungssparte die gewogenen Fallzahlen bei den Nrn. 17 und 18 EBM zu Grunde gelegt worden. Darüber hinaus seien diese Fallzahlen um die im Vergleich zur Fachgruppe weniger bzw. mehr abgerechneten Notdienst- und Vertreter- sowie Zuweisungsfälle bereinigt und anhand dieser neuen gewogenen Fallzahlen die gewogenen Häufigkeiten je 100 Behandlungsfälle errechnet worden. Danach ergäben sich Überschreitungen bei der Nr. 17 EBM von 135,32 % (IV/98) und ...