LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 10.02.2005 - L 16 KR 161/04

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Psychotherapiebehandlung. Notfall. Angstsyndrom. Einheitliche Behandlung

Leitsatz (redaktionell)

1. Ist aufgrund der besonderen Beziehungen zwischen dem Therapeuten und dem Versicherten ein Wechsel des Behandlers dem Versicherten nicht zumutbar, setzt die Kostenerstattung für die Fortsetzung der im Rahmen eines Notfalls begonnenen Behandlung keinen späteren Antrag mehr voraus.

2. Akzeptiert eine Krankenversicherung üblicherweise, dass ein Sachleistungsantrag erst nach Abschluss der probatorischen Sitzungen, die der Abklärung der weiteren Behandlungserfordernisse dienen, gestellt wird, kann sie nicht bei einzelnen Versicherten auf dem Antragserfordernis bestehen.

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3; PsychThGEG Art. 10

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 10.02.2004; Aktenzeichen S 4 KR 99/02)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.07.2006; Aktenzeichen B 1 KR 9/05 R)

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10. Februar 2004 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres Bescheides vom 19.11.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.04.2002 verurteilt, der Klägerin 1.107,83 Euro (eintausendeinhundertsieben 83/100) Euro zu erstatten. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Im übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten einer psychologischen Psychotherapie-Behandlung.

Die Klägerin beantragte im September 2001 bei der beklagten Krankenkasse unter Vorlage einer Bescheinigung des praktischen Arztes/Psychotherapie Dr. N, der wegen einer rezidivierenden depressiven Störung eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie mit zunächst 25 Einzelsitzungen für erforderlich erachtete, die Übernahme der Kosten einer im Juni 2001 begonnenen Behandlung durch den Beigeladenen. Diesem wurde durch die Bezirksregierung Düsseldorf zunächst mit Wirkung ab dem 01.01.1999 die Approbation als psychologischer Psychotherapeut zuerkannt, jedoch mit Bescheid vom 04.01.2000 wieder zurückgenommen. Das hierüber geführte Gerichtsverfahren ist noch anhängig (Verwaltungsgericht Düsseldorf - 26 K 3231/00). Seine Zulassung als psychologischer Psychotherapeut wurde durch den Zulassungsausschuss abgelehnt, dieser im nachfolgenden Gerichtsverfahren aber verpflichtet, den Antrag - nach Abschluss des verwaltungsgerichtlichen Verfahrens - erneut zu bescheiden (BSG Urt. v. 05.02.03 - B 6 KA 42/02 R = SozR 4-2500 § 95 Nr. 4). Die Beklagte lehnte den Antrag zunächst formlos gegenüber dem Beigeladenen (Schreiben vom 13.09.2001) und unter Benennung einer zugelassenen Therapeutin auch gegenüber der Klägerin (Schreiben vom 21.09.2001) und sodann nochmals mit förmlichem Bescheid vom 19.11.2001 ab. Den hiergegen am 17.12.2001 eingelegten Widerspruch der Klägerin, mit dem diese geltend machte, der Beigeladene sei bis zur Abklärung seines Status berechtigt, weiter wie bisher im Kostenerstattungsverfahren an der Versorgung der Versicherten teilzunehmen, und sie habe sich in einer akuten Krisensituation im Juni 2001 kurzfristig für die Behandlung durch den Beigeladenen entschlossen, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11.04.2002 als unbegründet zurück. Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsverfahrens seien nicht gegeben, weil durch zugelassene Therapeuten die Versorgung der Versicherten hinreichend gewährleistet sei.

Die Klägerin hat am 02.05.2002 vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf Klage erhoben. Sie hat geltend gemacht, der Beigeladene habe seine Zulassung als psychologischer Psychotherapeut fristgemäß beantragt, über die Ablehnung sei bisher nicht abschließend entschieden. Unter diesen Umständen finde auf ihn die Übergangsregelung des Art. 10 des Gesetzes über die Berufe des psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des SGB V und anderer Gesetze (PsychThGEG) Anwendung. Solange sein Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung nicht abschließend beschieden sei, dürfe er daher als Erstattungstherapeut weiter zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, die Anwendung der Bestandsschutzregelung des Art. 10 PsychThGEG begründe keinen Kostenerstattungsanspruch anlässlich der Inanspruchnahme des Beigeladenen, da die speziellen Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V), der die Voraussetzungen für die Kostenerstattung regelt, nicht erfüllt gewesen seien. Zur Stützung ihrer Auffassung hat sie sich auf ein Schreiben des Bundesversicherungsamtes (BVA) vom 02.05.2002 bezogen, auf welches wegen der Einzelheiten verwiesen wird.

Mit Urteil vom 10.02.2004 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihr am 18.05.2004 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16.06.2004 Berufung eingelegt. Sie bezieht sich...