LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 24.08.2000 - L 16 B 79/99 KR

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 24.11.1999; Aktenzeichen S 9 KR 260/99 ER)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 27.03.2001; Aktenzeichen B 7 AL 186/00 B)

Tenor

Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 24. November 1999 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.

Gründe

I.

Die Antragstellerin begehrt die einstweilige Aussetzung ihrer Zahlungsverpflichtung infolge des Risikostrukturausgleichs (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für das Jahr 1998.

Mit Bescheid vom 10.11.1999 setzte die Antragsgegnerin gegen die Antragstellerin den Jahresausgleich im Rahmen des RSA für das Jahr 1998 auf 98.921.289,11 DM fest. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus dem Differenzbetrag für das Jahr 1998 in Höhe von 39.823.437,57 DM zuzüglich eines Drittels des durch den RSA-Bescheid vom 11.02.1999 für das Jahr 1997 berechneten Korrekturbetrags für die Jahre 1994 bis 1996 von 82.348.363,81 DM (= 27.449.454,60 DM) und eines weiteres Korrekturbetrages in Höhe von 31.651.365,40 DM aufgrund neu ermittelter standardisierter Leistungsausgaben für die Jahre 1994 bis 1997.

Die Antragstellerin, die die Bescheide vom 11.02. und 10.11.1999 mit der Klage angefochten hat, hat am 18.11.1999 beim Sozialgericht - SG - Köln die Aussetzung der sofortigen Vollziehung des Bescheides vom 10.11.1999 beantragt. Sie hat geltend gemacht, der Bescheid vom 10.11.1999 sei offensichtlich rechtswidrig und durch seine Vollziehung drohten ihr schwere, nicht wieder gut zu machende Nachteile. Bereits aufgrund der RSA-Verpflichtung aus dem Bescheid vom 11.02.1999 habe der Beitragssatz zum 01.01.1999 von 12,8 % auf 13,2 % und sodann zum 01.09.1999 auf 13,8 % erhöht werden müssen. Zum 01.01.2000 sei eine weitere Erhöhung auf 14,3 % im Hinblick auf die Belastungen durch den Bescheid vom 10.11.1999 zu erwarten. Dieser Beitragssatz liege weit über demjenigen anderer Krankenkasse - KKn - in Nordrhein-Westfalen, so dass mit existenzbedrohenden Mitgliederverlusten zu rechnen sei. Bereits infolge der Beitragserhöhung zum 01.09.1999 auf 13,8 % hätten 16.000 Mitglieder, was 3,45 % des Mitgliederbestandes entspreche, gekündigt.

Der Bescheid vom 10.11.1999 beruhe auf fehlerhaftem Datenmaterial und unzureichenden Stichproben. Die Antragsgegnerin habe insoweit ihre Ermittlungspflicht verletzt und auch nicht von ihrer Ersetzungsbefugnis nach § 3 Abs. 4 Satz 4 RSA-Verordnung - RSAV - Gebrauch gemacht. Die rückwirkenden Änderungen der Verhältniswerte für die Jahre 1994 bis 1996 seien unzulässig gewesen; die in die sem Zusammenhang übernommene Übertragung der Ausgabenstruktur des Jahres 1997 auf die Vorjahre sei rechtswidrig. Die infolge der nachträglichen Korrekturen erfolgte Mehrbelastung sei bei der Jahres-Etatplanung nicht vorhersehbar und damit nicht kompensierbar gewesen. Schließlich sei ihr Anspruch auf Akteneinsicht durch die Antragsgegnerin verletzt worden, da ihr keine Prüfung der Familienversichertenverzeichnisse bei den anderen KKn ermöglicht worden sei.

Die Antragsgegnerin hat die Ansicht vertreten, für die Antragstellerin sei allenfalls ein Betrag in Höhe von 15 Millionen nicht planbar gewesen im Hinblick auf die Neufestsetzung der Verhältnis- und anderen Eckwerte. Eine rechtzeitige Steigerung des Beitragssatzes auf 13,8 % habe daher die entsprechende Belastung auffangen können, so dass die von der Antragstellerin geltend gemachten Nachteile ihrem eigenen Verschulden zuzurechnen seien. Die Ermittlungen zum RSA beruhten auch nicht auf einem fehlerhaften Datenmaterial. Ihr, der Antragsgegnerin, obliege es nicht, die von den KKn und ihren Spitzenverbänden gemeldeten Daten flächendeckend im einzelnen auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. In den Jahren 1997/98 seien zahlreiche Einzelprüfungen durchgeführt worden, angesichts knapper Personalressourcen und eines begrenzten Zeitrahmens habe eine einheitliche stichprobenhafte Quote aber dabei nicht erzielt werden können. Die Stichproben hätten aber auch nur der Feststellung von Fehlern in Form unzureichender organisatorischer oder EDV-technischer Vorkehrungen zur korrekten Führung der Familienversichertenverzeichnisse gedient, nicht aber der Erhebung repräsentativer Ergebnisse etwa zum Zweck eines Ersetzungsverfahrens nach § 3 Abs. 4 Satz 4 RSAV, so dass die Antragsgegnerin hierdurch auch nicht benachteiligt werde. Die rückwirkende Korrektur auf der Grundlage der 1997 ermittelten Ausgabenrelationen sei mit Zustimmung der Spitzenverbände der KKn, bei Enthaltungen des BKK- und IKK-Bundesverbandes, erfolgt. Dass diese Vorgehensweise zu verteilungsrelevanten Struktureffekten geführt habe, sei nicht belegt.

Dem Anspruch auf Akteneinsicht habe nicht entsprochen werden können, weil zum einen Verwaltungsakten im üblichen Sinne bezüglich des RSA nicht geführt würden und zum anderen die einzelnen Datenbasen der anderen KKn aus wettbewerbsrechtlichen Gründen der Antragstellerin nicht hätten offenbart werden dürfen.

Mit Beschlus...