LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Fiktion der Genehmigung eines vom Versicherten gestellten Leistungsantrags bei nicht rechtzeitiger Bescheiderteilung durch die Krankenkasse

Orientierungssatz

1. Nach § 13 Abs. 3a SGB 5 hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Die Frist beginnt an dem auf den Antragseingang folgenden Tag.

2. Wird die gesetzliche Frist versäumt, so gilt nach § 13 Abs. 3a SGB 5 die beantragte Leistung als genehmigt. Der Anspruch ist nicht auf eine Kostenerstattung beschränkt.

3. Durch die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB 5 gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Die Leistungsberechtigung des Antragstellers gilt als wirksam verfügt, mit der Folge, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist.

Tenor

Auf die Beschwerde des Antragstellers wird der Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10.3.2014 abgeändert. Die Antragsgegnerin wird im einstweiligen Rechtsschutz bis zum Abschluss des erstinstanzlichen Hauptsacheverfahrens S 9 KR 289/14 , längstens jedoch bis zum 31.5.2015 verpflichtet, den Antragsteller mit dem Glukosemesssystem Dx G4 PLATINUM (Empfänger und Transmitter) einschließlich der für dessen Nutzung erforderlichen Dx G4 PLATINUM Sensoren zu versorgen. Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.

Die Antragsgegnerin trägt auch die außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin im Beschwerdeverfahren.

Gründe

Die Beschwerde des Antragsstellers ist zulässig und teilweise begründet.

Nach § 86b Abs. 2 S. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsanspruchs, das heißt des materiellen Anspruchs, für den vorläufiger Rechtsschutz begehrt wird, sowie das Vorliegen eines Anordnungsgrundes, das heißt die Unzumutbarkeit voraus, bei Abwägung aller betroffenen Interessen die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten.

Der geltend gemachte Anordnungsanspruch und die besonderen Gründe für die Notwendigkeit der Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung). Die Glaubhaftmachung bezieht sich auf die reduzierte Prüfungsdichte und die nur überwiegende Wahrscheinlichkeit erfordernde Überzeugungsgewissheit für die tatsächlichen Voraussetzungen des Anordnungsanspruchs und des Anordnungsgrundes im summarischen Verfahren (vergleiche BVerfG, Beschluss vom 29.7.2003, 2 BvR 311/03, NVwZ 2004, 95). Können ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen entstehen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, sind die Erfolgsaussichten der Hauptsache nicht nur summarisch sondern abschließend zu prüfen. Scheidet eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren aus, ist auf der Grundlage einer an der Gewährleistung eines effektiven Rechtsschutzes orientierten Folgenabwägung zu entscheiden; die grundrechtlichen Belange des Antragstellers sind umfassend in die Abwägung einzustellen (vergleiche BVerfG, Beschluss vom 12.5.2005, 1 BvR 569/05, NVwZ 2005, 927; BVerfG, Beschluss vom 29.6.2007, 1 BvR 2496/07, NVwZ 2008,880).

Der Antragsteller hat einen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht. Seine Erfolgsaussichten in der Hauptsache überwiegen, da die beantragte Leistung nach § 13 Abs. 3 a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt gilt.

Nach § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichen...