LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 16.05.2001 - L 4 KR 169/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Hannover (Entscheidung vom 22.06.1999; Aktenzeichen S 2 KR 118/98)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Kostenüberstattung für das "Optifast-Kernprogramm".

Bei dem Optifast-Kernprogramm handelt es sich um eine insgesamt 26 Wochen dauernde und sich in vier Phasen gliedernde Therapie zur Gewichtsreduktion unter Betreuung von Ärzten, Krankenschwestern, Psychologen, Ernährungsberatern, Bewegungstherapeuten sowie den Programmleitern. In der einwöchigen Vorbereitungsphase wird geprüft, ob der Gesundheitszustand des Teilnehmers eine Teilnahme am Optifast-Programm zulässt. Gleichzeitig wird das bisherige Bewegungs- und Ernährungsverhalten analysiert. In der zwölfwöchigen Fastenphase ernähren sich die Teilnehmer ausschließlich von Optifast 800, das nach dem schriftlichen Programm 800 kcal und alle essentiellen Nährstoffe enthält. In dieser Phase soll sich der Teilnehmer von seinem alten Ernährungsverhalten trennen, und mit ihm wird ein individuelles Bewegungsprogramm erarbeitet. Es schließen sich die Umstellungs- und die Stabilisierungsphase an. Zum Optifast-Kernprogramm gehören die Ernährungskosten für die insgesamt 4-wöchige Diättherapie in der Fastenphase und in der Umstellungsphase mit Optifast 800 (1.700,- DM), die Kosten der medizinischen Eingangsuntersuchungen, wöchentlichen medizinische Untersuchungen, fünf Laboruntersuchungen sowie Kosten für die Verhaltenstherapie (26 Gruppensitzungen und 2 Einzelgespräche), die Ernährungsberatung (14 x und 2 Einzelgespräche) und die Bewegungstherapie (20 x). Die Gesamtkosten für die 26-wöchige Therapie betragen insgesamt 4.500,- DM.

Die am 8. März 1951 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Sie wog ausweislich der ärztlichen Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin C., Apelern, vom 21. Juli 1997 bei einer Körpergröße von 169 cm 114 kg. Sie litt unter Bluthochdruck, paroxysmaler Tachycardie und einem Präexzitationssyndrom. Es bestanden nach der ärztlichen Bescheinigung Bewegungsmangel und psychische Belastungen. Zahlreiche Diäten führten zu keinem Erfolg. Die Klägerin führte das Optifast-Kernprogramm ab 6. Oktober 1997 im Kommunikationszentrum für Gesundheit im Staatsbad D., das keine vertraglichen Beziehungen zur Beklagten hat, durch und nahm 34 Pfund ab.

Ihren Antrag vom 23. September 1997 (mündlich bereits am 30. Juli 1997) auf Kostenübernahme des Optifast-Kernprogrammes lehnte die Beklagte mit Bescheiden vom 12. November 1997 und 19. Januar 1998 ab und wies die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 17. April 1998 zurück. Die Beklagte führte zur Begründung aus, dass ihr durch das Beitragsentlastungsgesetz vom 13. September 1996 die Möglichkeit zur Förderung von Gesundheitsprogrammen ab dem 1. Januar 1997 genommen sei. Hierunter falle auch das Optifast-Programm.

Gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 17. April 1998 erhob die Klägerin am 4. Mai 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover. Sie führte zur Begründung aus, dass durch die Teilnahme am Optifast-Kernprogramm Klinikaufenthalte und Rehabilitationsmaßnahmen verhindert werden könnten. Der von der Beklagten vorgeschlagene Klinikaufenthalt sei mit Sicherheit teurer als das Optifast-Kernprogramm. Es handele sich um eine Krankenbehandlung, denn es würden der gewichtsbedingte Bluthochdruck, die Rückenbeschwerden und ihre psychischen Belastungen behandelt.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22. Juni 1999 abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die Teilnahme an dem Optifast-Kernprogramm keine ärztliche Behandlung sei. Diese könne nur von zugelassenen Leistungserbringern zur Verfügung gestellt werden. Die Anbieter des Optifast-Kernprogramms seien keine zugelassenen Leistungserbringer iSd §§ 69 bis 140 Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Aus diesem Grund komme auch nicht die Gewährung der Ermessensleistung des § 43 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V in Betracht. Derartige Leistungen müssten wie die Krankenbehandlung Behandlungs- bzw Therapiecharakter haben, also darauf ausgerichtet sein, eine Krankheit iSd Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V gezielt zu bekämpfen. Die Teilnahme an Gewichtsreduktionskursen genügten als allgemeine Mittel der Gesunderhaltung den vorgenannten Anforderungen nicht. Gewichtsreduktion möge sich positiv auf die menschliche Gesundheit auswirken, sei jedoch als Teil der privaten Lebensgestaltung den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr zuzuordnen. Aus dem Umstand, dass anderen Versicherten der Beklagten möglicherweise Kosten für die Teilnahme am Optifast-Kernprogramm gewährt worden seien, könne die Klägerin keine für sie günstigen Schlüsse ziehen. Es gelte der Grundsatz, dass eine Gleichbehandlung im Unrecht nicht möglich sei.

Gegen das am 16. August 1999 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14. September 1999 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie hat ...