LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 08.11.2006 - L 3 KA 186/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarverteilung. Quotierung der Pauschalerstattung verstößtgegen verbindliche Vergütungsvorschrift nach Nr 7103 EBM-Ä

Orientierungssatz

Eine Quotierung der Pauschalerstattung verstößt gegen die

verbindliche Vergütungsvorschrift der Ziffer 7103 BMÄ/EGO, von

der durch Honorarverteilungsregelungen nicht abgewichen werden

darf.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 2. April 2003 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat die Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die Quotierung der Versandkostenpauschale nach Ziffer 7103 BMÄ (Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen) und E-GO (Ersatzkassen-Gebührenordnung) in den Quartalen III/1997 bis I/1998, III/1998 und IV/1998.

Die Klägerin ist zum 1. Januar 2000 in eine Partnerschaftsgesellschaft umgewandelt worden. Zuvor war sie eine Gemeinschaftspraxis von Fachärzten für Laboratoriumsmedizin in Form der Gesellschaft Bürgerlichen Rechts mit Vertragsarztsitz in G. In der Honorarabrechnung für das 3. Vierteljahr 1997 vergütete die Beklagte die von der Klägerin nach Ziffer 7103 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abgerechneten Kosten mit einer Quote von 99,47 % für Ersatzkassen und 97,4 % für Primärkassen (Differenz 8.861,41 DM). Im Quartal IV/1997 berechnete die Beklagte die Quote mit 99,62 % bzw 99,03 % (Differenz 4.109,10 DM); im Quartal I/1998 mit einer Quote von 98,94 % bzw 98,04 % (Differenz 9.993,81 DM); im Quartal III/1998 mit 97,47 % bzw 98,81 % (Differenz 10.663,32 DM) und im Quartal IV/1998 mit 98,39 % bzw 96,39 % (Differenz 16.855,54 DM). Aus dieser Quotierung ergab sich eine Differenz zwischen den abgerechneten und den vergüteten Kosten von insgesamt 50.483,18 DM (= 25.811,64 €).

Die Klägerin hat wegen der Quotierung dieser Kosten und wegen der Berechnung der Punktwerte für Laborleistungen nach den Honorarverteilungsmaßstäben (HVM) der Beklagten Widerspruch gegen diese Honorarbescheide eingelegt. Die Widersprüche wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 19. Juli 1999 und Widerspruchsbescheid vom 11. Oktober 1999) und führte im Hinblick auf die Quotierung der Kosten aus, dass diese im Prinzip sowohl im Primärkassen- als auch im Ersatzkassenbereich zu 100 % vergütet würden. Der maßgebliche HVM sehe allerdings in § 9 Abs. 4 und 8 vor, dass Vergütungsdifferenzen aus Vorquartalen, die insbesondere aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich resultierten, auf die Gesamtvergütung umgelegt würden, so dass auch Kosten in geringem Maße quotiert würden.

Die Klägerin hat am 25. August 1999 und am 19. Oktober 1999 Klagen vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben, die mit Beschluss vom 14. Februar 2003 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden sind. Mit ihren Klagen hat sie sowohl die zu niedrige Berechnung des Punktwertes als auch die Quotierung der Kostenerstattung angegriffen. Sie hat die Auffassung vertreten, dass die auf § 9 Abs. 4 und 8 HVM gestützte Quotierung der Kosten aus mehreren Gründen rechtswidrig sei. Zum einen seien im Kapitel U des BMÄ bzw. der E-GO keine Punkte ausgewiesen, sondern feste DM-Beträge. Damit hätten die Vertragsparteien der Gesamtverträge klargestellt, dass diese Kosten den Ärzten in der ausgewiesenen Höhe auch tatsächlich zufließen sollten. Zum anderen dürfe die Beklagte als regionale Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) nicht in ein von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit den Bundesverbänden der Krankenkassen vereinbartes Vertragswerk einseitig eingreifen. Die im EBM festgelegte Höhe der Pauschalerstattung könne nicht durch den HVM geändert werden.

Mit Urteil vom 2. April 2003 hat das SG Hannover unter Abänderung der angegriffenen Honorarbescheide die Beklagte verpflichtet, die Pauschalerstattungen in Höhe der im EBM enthaltenen DM-Beträge zu vergüten, und die Klagen im Übrigen abgewiesen. Die Quotelung der Pauschalerstattung sei rechtswidrig, da eine Quotierung dieser Leistung im EBM nicht vorgesehen sei. Für die Auslegung vertragsärztlicher Bewertungsmaßstäbe sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in erster Line der Wortlaut der Leistungslegende maßgeblich. Dementsprechend sei in § 9 Abs 3 des HVM 1997 geregelt worden, dass Kosten gemäß § 6 HVM vorweg entsprechend den anerkannten Anforderungen der Ärzte vergütet würden.

Gegen das ihr am 12. Mai 2003 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28. Mai 2003 beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, der maßgebliche HVM regele in § 9 Abs. 4 und 8 iVm der Anlage 3 zum HVM die Quotierung der Pauschalerstattungen der Ziffern 7103 ff aufgrund von Vergütungsdifferenzen. Die Beklagte vergüte die geltend gemachten Kosten grundsätzlich zu 100 %. In einem zweiten Schritt würden dann gemäß § 9 Abs 4 und 8 HVM sämtliche aus den Vorquartalen resultierende Vergütungsdifferenzen aus dem zentralen Frem...