LSG Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 22.05.2002 - L 1 KA 13/00

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Leistung. Schiedsspruch. Festsetzung der Gesamtvergütung im Ersatzkassenbereich für 1997

Orientierungssatz

Zur Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs hinsichtlich der Festsetzung der Gesamtvergütung im Ersatzkassenbereich für das Jahr 1997, der

- eine Steigerung der Gesamtvergütung um 4 % zur Deckung des steigenden Leistungsbedarfes infolge der Mehrfachinanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch Ersatzkassenversicherte (Chipkarteneffekt) anordnet;

- die Gesamtvergütung um 5 % absenkt, um die Effekte des Risikostrukturausgleichs zu berücksichtigen;

- es unterlässt, das Vergütungsniveau zum Zwecke der Angleichung an das Vergütungsniveau "West" um 5 % anzuheben;

- beim allgemeinen Anpassungsfaktor nicht nur die allgemeine Krankenversicherung, sondern auch die Beitragsentwicklung in der KVdR berücksichtigt;

- keinen Mindestinterventionspunktwert für die hausärztliche Grundvergütung festlegt und

keine Ausgliederung der Kostenerstattungen nach der Onkologievereinbarung aus der Gesamtvergütung vornimmt.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.07.2003; Aktenzeichen B 6 KA 39/02 R)

BSG (Urteil vom 16.07.2003; Aktenzeichen B 6 KA 29/02 R)

Tatbestand

Streitig ist die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruches des Beklagten vom 12. Dezember 1997, mit dem die Vergütungsvereinbarung zwischen den Klägern zu 1. und 2. mit der Klägerin zu 3. für das Jahr 1997 ersetzt wurde.

Die Kläger zu 1. und 2. schlossen mit der Klägerin zu 3. am 30. Oktober 1996 einen Honorarvertrag über die von den Ersatzkassen (ErsK) für das Jahr 1996 an die Klägerin zu zahlende Gesamtvergütung als Anlage zum Gesamtvertrag nach § 83 Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung -- (SGB V). Auf die Einzelheiten dieser Vereinbarung wird Bezug genommen.

Im Sommer 1997 nahmen die Vertragspartner sodann Verhandlungen über die Gesamtvergütung für das Jahr 1997 auf, in denen die Klägerin zu 3. im Wesentlichen die Ausgliederung diverser Leistungen aus der Gesamtvergütung und eine angemessene Angleichung der Vergütung an die Verhältnisse in den alten Bundesländern forderte, während die Kläger zu 1. und 2. grundsätzlich davon ausgingen, dass die von den ErsK zu erbringende Gesamtvergütung im Verhältnis zu anderen Kassenarten zu hoch sei und eine Absenkung erfolgen müsse. Nach mehreren Verhandlungen konnte eine Einigung nicht erzielt werden. Mit Schreiben vom 5. September 1997 teilte die Klägerin zu 3. den Klägern zu 1. und 2. mit, dass sie die Verhandlungen über die Vergütungsvereinbarung für das Jahr 1997 für gescheitert erkläre. Mit Schreiben vom gleichen Tage stellte die Klägerin beim Beklagten den Antrag, die Gesamtvergütung für das betreffende Jahr im Schiedsverfahren nach § 89 SGB V festzusetzen.

Mit weiterem Schreiben vom 30. September 1997 übersandte die Klägerin zu 3. dem Beklagten einen Vertragsentwurf für das Jahr 1997 und legte ihre Auffassung zu einer angemessenen Gesamtvergütung im Einzelnen dar. Sie wies dabei zunächst darauf hin, dass eine einvernehmliche Regelung letztlich an grundsätzlich konträren Auffassungen gescheitert sei. Zu fordern sei, dass gemäß § 72 Abs. 2 SGB V der Grundsatz der Angemessenheit der ärztlichen Vergütung bei der Honorarvereinbarung Berücksichtigung finde. Soweit auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach dem Gesetz für die Gesamtvergütung zu beachten sei, so könne dieser zumindest in den neuen Bundesländern nur nachrangig berücksichtigt werden und sei nach dem Gesetz ohnehin nachrangig.

Im Einzelnen legte die Klägerin zu 3. ihre Vorstellungen für die Gesamtvergütung für das Jahr 1997 u.a. -- d.h. hinsichtlich der später noch im Gerichtsverfahren streitigen Punkte -- wie folgt dar:

a) Basis der Berechnung der Gesamtvergütung müsse auf der Grundlage des Honorarvertrages 1996 die Grundlohnsummenentwicklung (GLS) in der allgemeinen Krankenversicherung sein, die Krankenversicherung der Rentner (KvdR) dürfe nicht berücksichtigt werden.

b) Bei der Berechnung der Gesamtvergütung seien Sachkosten und Entschädigungen auszugliedern. Insoweit beziehe sich § 85 Abs. 1 SGB V darauf, dass die Krankenkasse für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Vergütung zu entrichten habe. Demgegenüber sehe § 85 Abs. 3 Satz 2 SGB V vor, dass bei der Veränderung der Gesamtvergütung der Grundsatz der Beitragssatzstabilität in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen zu beachten sei. In Anlehnung an den nur für den Budgetzeitraum von 1993 bis 1995 geltenden § 85 Abs. 3a SGB V sei hier eine Teilmenge der Gesamtvergütung gemeint, die nur die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) genannten ärztlichen Leistungen erfasse, nicht Kosten und Entschädigungen. Diese seien daher unabhängig von einer sonstigen Dynamisierung entsprechend der tatsächlichen Anforderungen zu vergüten.

c) In Sonderverträgen geregelte Leistungen seien künftig insgesamt konkret nach Anforderung zu erbringen und nicht auf die Gesamtvergütung anzurechnen. Dies gelte u.a. für Vergütungen nach d...