LSG Hamburg Urteil vom 26.05.2011 - L 1 KA 4/08

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Hamburg vom 26.5.2011 - L 1 KA 2/08, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 27.06.2012; Aktenzeichen B 6 KA 37/11 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg

vom 19. September 2007 abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit ist die Rechtmäßigkeit endgültiger Honorareinbehalte nach dem Honorarverteilungsmaßstab für Sachleistungen im Jahr 2005 in Höhe von 11.660,40 EUR (Primärkassen) und in Höhe von 4.131,14 EUR (Ersatzkassen). Die maßgebliche Streitfrage ist die Rechtmäßigkeit der nur begrenzten Berücksichtigung von Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften bei der Honorarverteilung.

Der Kläger ist zur vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten am Sitz F.-Allee, Hamburg (O.), zugelassen. Er übt seine vertragszahnärztliche Tätigkeit im Rahmen einer Praxisgemeinschaft (M.-Klinik) mit anderen Zahnärzten aus, zu denen auch ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg gehört.

Durch Bescheid vom 19. Juni 2006 (./2005) stellte die Beklagte gegenüber dem Kläger für Sachleistungen im Jahr 2005 einen endgültigen Primärkasseneinbehalt in Höhe von 11.660,40 EUR und einen endgültigen Ersatzkasseneinbehalt in Höhe von 4.131,14 EUR fest. In 2005 seien insgesamt 17.983,16 EUR vorläufig einbehalten worden und entfielen hiervon 10.279,88 EUR auf die Primärkassen sowie 7.703,28 auf die Ersatzkassen. Nach abgeschlossener Budgetabstimmung sei das Jahresausgleichsverfahren durchgeführt worden. Danach erhöhe sich der anteilige Primärkasseneinbehalt auf 12.767,33 EUR und der anteilige Ersatzkassenvorbehalt auf 9.567,26 EUR. Um die Budgetüberschreitungen auszugleichen, würden 91,33 % des Primärkasseneinbehaltes und 43,18 % des Ersatzkasseneinbehaltes auf Jahresbasis einbehalten. Der endgültige Primärkasseneinbehalt betrage somit 11.660,40 EUR und der endgültige Ersatzkasseneinbehalt 4.131,14 EUR. Unter Berücksichtigung der bereits erfolgten Lastschriften verbleibe eine Lastschrift in Höhe von 1.380,52 EUR bei den Primärkassen und eine Gutschrift in Höhe von 3.572,14 EUR bei den Ersatzkassen. Insgesamt ergebe sich für Primär- und Ersatzkassen eine Gutschrift über 2.191,62 EUR. Diese erfolge mit der Quartalsabrechnung I/2006 per 25. Juli 2006.

Der Kläger legte hiergegen am 20. Juli 2006 Widerspruch ein, den die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 2. April 2007 (./2007) als unbegründet zurückwies. Der Honorarverteilungsmaßstab habe den Umfang der Mehrfacheinlesung von Versichertenkarten innerhalb von Praxisgemeinschaften auf maximal 5 % der Fälle begrenzt. Der festgesetzte Honorareinbehalt entspreche sachlich und rechnerisch dem Honorarverteilungsmaßstab.

Hiergegen hat der Kläger am 17. April 2007 fristgerecht Klage erhoben und unter anderem vorgetragen, es fehle bereits an einer ausreichenden Begründung des angefochtenen Bescheides. Dieser sei auch deshalb rechtswidrig, weil die zugrunde liegende Regelung des Honorarverteilungsmaßstabes gegen höherrangiges Recht verstoße.

Das Sozialgericht hat die Beklagte durch Urteil vom 19. September 2007 verurteilt, unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Im Übrigen hat es die Klage, soweit sie auf die ausschließliche Aufhebung der angefochtenen Bescheide und Auszahlung ggf. einbehaltenen Honorars gerichtet war, abgewiesen. Es hat in der einschlägigen Regelung des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten zur Toleranzgrenze für Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften im selben Quartal eine unzulässige Benachteiligung von Praxisgemeinschaften gesehen. Denn statt über das Berichtigungsverfahren begegne die Beklagte dem Problem unberechtigter Mehrfacheinlesungen über die Honorarverteilung und sei dies solange nicht das richtige Instrument, wie eine festgestellte Auffälligkeit nicht in eine Einzelfallprüfung münde. Denn so stelle die Regelung des Honorarverteilungsmaßstabes eine Umgehung der durch die Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an eine sachlich-rechnerische Berichtigung dar. Die Beklagte sei deshalb insoweit zur Neubescheidung des Klägers verpflichtet. Die begehrte ausschließliche Aufhebung der streitbefangenen Bescheide mit einer Verpflichtung zur Auskehrung ggf. einbehaltenen Honorars statt der Aufhebung mit einer Verpflichtung nur zur Neubescheidung komme dagegen nicht in Betracht, da nicht auszuschließen sei, dass die zu den Honorareinbehalten führende Überschreitung der Grenzwerte auch auf anderen Gründen als die Überschreitung der Toleranzgrenze für Mehrfacheinlesungen beruhe.

Gegen das ihr am 18. Januar 2008 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 25. Januar 2008 Berufung eingelegt. Mit dieser hat sie unter anderem vorgetragen, das angefochtene Urteil erkenne ausdrücklich an, dass der von ihr angewandte Weg der Korrektur von Mehrfacheinlesungen über die Honorarverteilung z...