LSG Hamburg Urteil vom 21.05.2003 - L 2 KA 25/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Rechtmäßigkeit der Praxis- und Zusatzbudgets. Förderung. Gemeinschaftspraxis. angemessene Vergütung

Orientierungssatz

1. Die zum 1.7.1997 eingeführten Praxisbudgets bzw Zusatzbudgets, die in § 87 Abs 2 S 1 iVm Abs 2a S 1, 2 und 8 SGB 5 ihre Grundlage haben, verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht (vgl BSG vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R = BSGE 86, 16 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23).

2. Es kann keine Rede davon sein, dass die Regelung nach Kap A Abschn I Teil B Nr 1.6 des EBM-Ä Einzelpraxen rechtswidrig benachteiligt und deren Honorar durch den für Gemeinschaftspraxen jeweils vorgesehenen prozentualen Aufschlag rechtswidrig mindert. Die Förderung von Kooperationsstrukturen stellt (bereits allein) ein ausreichendes Differenzierungskriterium für die Zuschlagsregelung dar.

3. Die Vorschrift des § 72 Abs 2 SGB 5 stellt keine Anspruchsgrundlage dar, auf die ein Vertragsarzt sein Begehren nach höherer Vergütung stützten kann.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 28.01.2004; Aktenzeichen B 6 KA 112/03 B)

Tatbestand

Im Streit ist die Höhe des Honorars eines zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Frauenarztes in den Quartalen 3/1998 bis 2/1999.

Durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wurden zum 1. Juli 1997 Praxisbudgets - Fallpunktzahlen je Behandlungsfall - eingeführt. Die Berechnung der Fallpunktzahl für das Praxisbudget bei Gemeinschaftspraxen zwischen Fachärzten derselben Gebietsbezeichnung erfolgt hierbei durch Errechnung des arithmetischen Mittelwertes der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen der beteiligten Ärzte zuzüglich eines prozentualen Aufschlages von 10% (A I. Allgemeine Bestimmungen <EBM>, Teil B 1.6).

Außerdem wurden durch den EBM zum 1. Juli 1997 Zusatzbudgets für definierte Leistungsbereiche (qualifikationsgebundene fallzahlabhängige Zusatzbudgets) eingeführt, bezüglich der Frauenärzte die qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets der Sonographie (Nrn. 377, 398 EBM), der transkavitären Sonographie (Nr. 388 EBM), der Psychosomatik/Übende Verfahren (Nrn. 850 bis 858 EBM) und der Teilradiologie (Nrn. 5024, 5051 bis 5062, 5080 bis 5095, 5160 bis 5165 EBM). Hierbei ermittelte die Beklagte die "KV- bezogenen" Fallpunktzahlen nach Anlage 4 Abs. 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen des EBM (A I. Teil B).

Die Fallpunktzahl des Klägers betrug beim Zusatzbudget Psychosomatik/Übende Verfahren 21 Punkte, beim Zusatzbudget Sonographie 16 Punkte, beim Zusatzbudget Transkavitäre Sonographie 38 Punkte und beim Zusatzbudget Teilradiologie 117 Punkte. Damit lag er beim ersten dieser Zusatzbudgets im Überschnitt (gegenüber 16), beim zweiten (gegenüber 19) im Unterschnitt und beim dritten (gegenüber 24) und vierten (gegenüber 26) dieser Zusatzbudgets ebenfalls im Überschnitt.

Im Quartal 3/1998 überschritt der Kläger das Praxisbudget um 77.106,7 Punkte, das Zusatzbudget Psychosomatik/Übende Verfahren um 90.973 Punkte und die Zusatzbudgets Sonographie und Transkavitäre Sonographie um 21.708 bzw. 6.444 Punkte. Im Quartal 4/1998 betrug die Überschreitung beim Praxisbudget 100.703 Punkte und bei den Zusatzbudgets Psychosomatik/Übende Verfahren, Sonographie und Transkavitäre Sonographie 51.726, 22.496 und 9.178 Punkte. Im Quartal 1/1999 betrug sie beim Praxisbudget 238.143,2 Punkte und bei den vorstehend genannten Zusatzbudgets - in entsprechender Reihenfolge - 131.472, 4.412 und 31.066 Punkte. Im Quartal 2/1999 überschritt der Kläger das Praxisbudget um 230.744,3 Punkte und die Zusatzbudgets Psychosomatik/Übende Verfahren und Transkavitäre Sonographie um 143.308 bzw. 35.924 Punkte. Das Zusatzbudget Sonographie überschritt er nicht. Das Zusatzbudget Teilradiologie überschritt er in keinem der Quartale.

Entsprechend den Vorgaben des EBM und unter Berücksichtigung ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) idF vom 19. Juni 1997 (Hamburger Ärzteblatt <HÄB> 1997, 353) und der zum 1. Juli 1998 in Kraft getretenen Ergänzung (Beschluss der Vertreterversammlung vom 25. Juni 1998, HÄB 1998, 338) setzte die Beklagte das jeweilige Honorar des Klägers für die Quartale 3/1998 bis 2/1999 durch die Honorarbescheide vom 24. Februar, 26. Mai, 26. August und 29. November 1999 auf 21.365,50 DM, 28.291,62 DM, 32.591,46 DM und 36.604,97 DM fest.

Gegen diese Honorarbescheide betrieb der Kläger jeweils das Vorverfahren.

Die Beklagte wies die Widersprüche durch Widerspruchsbescheid vom 2. Februar 2000 zurück. Sie verwies hierbei auf ihre Ausführungen im Bescheid vom 10. Februar 1999 (fälschlich 4. Februar 1999) zu den Quartalen 1/1996 bis einschließlich 1/1998.

Hiergegen richten sich die am 3. März 2000 erhobenen Klagen, die das Sozialgericht durch Beschluss vom 8. Mai 2002 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden hat.

Das Sozialgericht hat die auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts gerichteten Klagen durch Urteil vom 8. Mai 2002, auf dessen Inhalt Bezug genommen wird, abgewiesen. Es hat insbesondere ausgeführt, dass die Höhe der Zusatzbu...