LSG Bremen Urteil vom 27.06.2000 - L 2 KR 9/99

Entscheidungsstichwort (Thema)

Schwangerschaftsabbruch - Vergütung

Normenkette

SGG § 153 Abs. 3-4

Nachgehend

BSG (Urteil vom 20.11.2001; Aktenzeichen B 1 KR 31/00 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bremen vom 3. Mai 1999 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob sich der Vergütungsanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen vom 21. August 1995 (BGBl. I S. 1050), verkündet als Artikel 5 Schwangeren- und Familienhilfeänderungsgesetz (SFHÄndG) nach der Gebührenordnung- Ärzte (GOÄ) oder nach den Sätzen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) richtet.

Der Kläger ist niedergelassener Frauenarzt, der Schwangerschaftsabbrüche auf Grund sozialer Indikationen im Sinne von § 218 a Abs. 1 Strafgesetzbuch (StGB) vornimmt. Die Beklagte stellte am 13. August 1998 einer Frau, die bei ihr krankenversichert ist, eine Bescheinigung über die Kostenübernahme für einen Schwangerschaftsabbruch nach dem betreffenden Gesetz aus. In dieser Bescheinigung heißt es u.a.: "... haben die Ärzte... einen Anspruch auf die Vergütung, welche die Krankenkasse bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch zu zahlen hat, d. h. die Ärzte/Einrichtungen können ihre Leistungen nur nach den Gebührensätzen des EBM abrechnen. " Nach erfolgtem Schwangerschaftsabbruch stellte der Kläger der Beklagten am 3l. August 1998 einen Betrag von DM 743, 49 in Rechnung, wobei er die Gebührenziffern der GOÄ (mit einem Steigerungsfaktor bis zu 1, 8) zu Grunde legte. Die Beklagte lehnte die Begleichung dieser Rechnung mit Schreiben vom 26. Oktober 1998 mit der Begründung ab, die Leistungen könnten nur nach den Gebührensätzen des EBM abgerechnet werden.

Der Kläger hat am 6. November 1998 beim Sozialgericht (SG) Bremen Klage auf Leistung und auf Feststellung erhoben. Er hat geltend gemacht, aus dem Wortlaut und dem Sinnzusammenhang des Gesetzes sei nicht abzuleiten, dass die Vergütung des Arztes nach den Berechnungsmaßstäben des EBM zu erfolgen habe. In der Vorschrift des § 3 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes fänden sich keine Aussagen über die Höhe der Vergütung. Daraus folge, dass für die Berechnung der Vergütung grundsätzlich die GOÄ anzuwenden sei. In der GOÄ fanden sich auch Vorschriften über die Kostenerstattung bei Schwangerschaftsabbrüchen. Im Übrigen handele es sich nicht um einen Einzelfall, sondern um ein grundsätzliches Problem.

Die Beklagte hat entgegnet, der Gesetzgeber habe eindeutig klargestellt, dass in derartigen Fällen für die Ärzte und Einrichtungen eine Abrechnung nicht nach GOÄ, sondern ausschließlich nach dem EBM in Betracht komme. Dies sei auch auf der Bescheinigung zur Übernahme der Kosten dokumentiert worden.

Das SG Bremen hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 3. Mai 1999 abgewiesen. Zur Begründung hat das Gericht ausgeführt, auch der Feststellungsantrag sei zulässig, da der Kläger eine Vielzahl vergleichbarer Abrechnungsfälle auch mit anderen Krankenkassen habe; es liege daher ein Feststellungsinteresse vor. Jedoch sei die Regelung des § 3 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes eindeutig in der Richtung, dass die Kostensätze der gesetzlichen Krankenversicherung und damit die Vertragssätze nach dem EBM angesprochen seien. Der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte EBM bestimme den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen. Auf die Ausführungen des Klägers zur GOÄ komme es daher nicht an. Auch die Krankenkasse erhalte im Übrigen eine Erstattung durch die Sozialhilfeträger nicht nach den Sätzen der GOÄ, sondern nach dem EBM.

Gegen diesen ihm am 3l. Mai 1999 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 3U. Juni 1999 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Bremen eingelegt. Ergänzend zu seinem bisherigen Vorbringen trägt er vor, bei der betreffenden Leistung handele es sich nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, sodass eine direkte Anwendung des EBM nicht in Betracht komme. Auch sei § l Abs. 1 GOÄ zu beachten, wonach sich die berufliche Leistung des Arztes ausschließlich nach dieser Verordnung bestimme, soweit nicht durch ein Bundesgesetz etwas anderes bestimmt sei. Die internen Abrechnungsvereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Sozialhilfeträgern seien aber keine bundesgesetzliche Regelung, auch anderweitige Bundesgesetze seien nicht ersichtlich. Im Regelfall werde mit dem Sozialhilfeträger bei einer direkten Abrechnung die GOÄ zu Grunde gelegt. Es sei nicht ersichtlich, dass auf Grund der Zwischenschaltung der Krankenkassen etwas anderes gelten solle. Wenn aber schon der EBM zu Grunde gelegt werde, so müsse doch ein höherer Punktwert angesetzt werden.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bremen vom 3. Mai 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm DM 743, 49 für einen Schwangerschaftsabbruch gemäß der...