LSG Berlin Urteil vom 27.10.1999 - L 7 KA 7/99

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. Inhalt der Prüfvereinbarung

Orientierungssatz

1. Daraus, dass § 106 Abs 5 S 1 SGB 5 keine Anforderungen für die einzuhaltende Form und die Frist von Prüfanträgen enthält, darf nicht geschlossen werden, dass die Vertragspartner der Prüfvereinbarungen solche landesrechtlich nicht erlassen dürfen; hierfür enthält § 106 Abs 3 S 1 SGB 5 eine ausdrückliche Ermächtigungsgrundlage.

2. Die Vertragspartner der Prüfvereinbarung sind durch § 106 Abs 3 S 1 SGB 5 nicht ermächtigt, das Verwaltungsverfahren vor den Prüfgremien umfassend abweichend von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Vorschriften des Sozialgesetzbuches zu regeln.

3. Die Prüfvereinbarungen dürfen jedoch Regelungen zu den Einzelheiten der Durchführung der Prüfungen enthalten. Zu den so zu verstehenden Beweismethoden zur Feststellung der Unwirtschaftlichkeit gehören daher nicht nur die statistischen Prüfmethoden; vielmehr ist Bestandteil der Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit auch die Entscheidung über Art und Umfang der Leistungen, die in die Prüfung einzubeziehen sind, und die damit im Zusammenhang stehenden Fragen ihrer Feststellung und ihres Nachweises. Dazu gehört insbesondere neben der Vereinbarung der (statistischen) Beweismethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung im engeren Sinne auch die Regelung der damit notwendigerweise im Zusammenhang stehenden Verfahrensfragen, wie Bestimmungen zum Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfung und des Beweisverfahrens - insbesondere zur Vorlage von Beweisurkunden - sowie der Darlegungs- und Nachweislast.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 27.06.2001; Aktenzeichen B 6 KA 66/00 R)

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Maßnahmen wegen unwirtschaftlicher vertragsärztlicher Verordnungsweise für die Quartale 1 und IV/1994 und I und IV/1995 gegen den mit Arztsitz in B seit dem 1. September 1993 als Vertragsarzt ohne Gebietsbezeichnung niedergelassenen Beigeladenen zu 1).

Die Beigeladene zu 3) beantragte mit Schreiben vom 15. Dezember 1994 für die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen in B beim Prüfungsausschuss bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (im Folgenden: Prüfungsausschuss), die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise bei den Arzneimitteln des Beigeladenen zu 1) im Quartal I/1994 zu überprüfen; hiervon unterrichtete der Prüfungsausschuss den Beigeladenen zu 1) mit Schreiben vom 28. Dezember 1994. Entsprechende Anträge stellten der Beigeladene zu 5) mit Schreiben vom 5. September 1995 -- beim Prüfungsausschuss eingegangen am 8. September 1995 -- für das Quartal IV/1994, die Beigeladene zu 3) mit Schreiben vom 4. Dezember 1995 für das Quartal I/1995 -- eingegangen beim Prüfungsausschuss am 5. Dezember 1995 -- sowie der Beigeladene zu 5) mit Schreiben vom 22. August 1996 -- eingegangen beim Prüfungsausschuss am 27. August 1996 -- für das Quartal IV/1995. Die genannten Antragsschreiben enthalten keine Begründung und wurden dem Prüfungsausschuss zunächst ohne Behandlungsausweise und Verordnungsblätter übersandt. Die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen begründeten ihre Prüfungsanträge für das I. Quartal 1994 mit Schreiben vom 16.Januar 1996 (Eingang beim Prüfungsausschuss: 17. Januar 1996), für das IV. Quartal 1994 mit Schreiben vom 1. April 1996 (Eingang beim Prüfungsausschuss: 4. April 1996), für das I. Quartal 1995 mit Schreiben vom 17. April 1996 (Eingang beim Prüfungsausschuss: 19. April 1996) und für das IV. Quartal 1995 mit Schreiben vom 12. November 1996 (Eingang beim Prüfungsausschuss: 26. November 1996); zum Teil waren dieser Begründung der Prüfanträge die Behandlungsausweise und Verordnungsblätter beigefügt oder sie wurden zu einem späteren Zeitpunkt vor der Entscheidung des Prüfungsausschusses diesem vorgelegt.

Mit Bescheid vom 19. März 1996 setzte der Prüfungsausschuss für das I. Quartal 1994 gegen den Beigeladenen zu 1) wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln eine Schadensersatzverpflichtung in Höhe von 30 % des den Fachgruppendurchschnitt übersteigenden Betrages in Höhe von 21.321,40 DM fest. Die Verhängung eines Schadensregresses für das IV. Quartal 1994 und das I. Quartal 1995 lehnte der Prüfungsausschuss bei der Beigeladenen zu 2) dagegen mit Bescheid vom 12. Juni 1996 ab, weil die Verordnungsweise von Medikamenten durch den Beigeladenen zu 1) zwar unwirtschaftlich gewesen sei, die Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung die Existenz seiner Praxis im Hinblick auf die bereits verhängten Regresse für die Quartale I bis III/1994 jedoch gefährden würde. Für das IV. Quartal 1995 setzte der Prüfungsausschuss bei der Beigeladenen zu 2) mit Bescheid vom 24. Juli 1997 gegen den Beigeladenen zu 1) wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln eine Schadensersatzverpflichtung in Höhe von 30 % des den Fachgruppendurchschnitt übersteigenden Betrages (DM 53,73 pro Fall) fest.

Den hiergegen erhobenen Widersprüchen des Beigeladenen zu 1) und der Landesverbände d...