LSG Berlin Urteil vom 21.02.2001 - L 9 KR 67/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Berlin (Entscheidung vom 27.04.1999; Aktenzeichen S 36 Kr 909/97)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 23.07.2002; Aktenzeichen B 3 KR 66/01 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. April 1999 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine maßangefertigte Echthaarperücke.

Die 1960 geborene Klägerin ist Krankenschwester von Beruf. Sie ist pflichtversichertes Mitglied der beklagten Krankenkasse. Die Klägerin leidet seit ihrem 13. Lebensjahr an Alopezia areate (Kahlheit); bei dieser Erkrankung ist mit einer Remission des ausgefallenen Haupthaares in der Regel nicht zu rechnen. Bis 1996 bewilligte die Beklagte der Klägerin Echthaarperücken nach Maß.

Im Januar 1997 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Prothesenperücke bzw. eine maßangefertigte Echthaarperücke zu einem Preis von 2.673,- DM und legte zur Begründung einen Kostenvoranschlag der Inhaberin des Perückenfachgeschäftes "Chignon" Arnhild Hintelmann vor, die zugelassene Leistungserbringerin für die Anfertigung von Haarersatz ist. Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Berlin -MDK-. Für den MDK äußerte sich die Fachärztin für Dermatologie und Venerologie/Allergologie Dr. Pistorius in ihrer Stellungnahme vom 28. Januar 1997 dahingehend, dass aus dermatologischer Sicht eine Versorgung mit einer Konfektionsperücke aus Kunsthaar für die Klägerin ausreichend sei. Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 10. Februar 1997 deshalb zunächst die Kosten für die Beschaffung einer solchen Perücke im Wert von 319,- DM.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin mit Schreiben vom 18. Februar 1997 Widerspruch, den sie damit begründete, dass die bewilligte Perücke für ihr Krankheitsbild nicht ausreichend sei. Sie trage die Perücke permanent und benötige daher ein hautfreundliches luftdurchlässiges Gewebe, welches nur bei Echthaarperücken gegeben sei. Die Maßanfertigung sei notwendig, weil bei Konfektionsperücken eine Restbehaarung zur Befestigung vorhanden sein müsse. Auch sei sie im Hinblick auf ihren Beruf auf eine Echthaarperücke nach Maß angewiesen, um ein angemessenes ästhetisches Erscheinungsbild zu erzielen. Im Übrigen sei ihr der gewünschte Haarersatz seit 20 Jahren von der Beklagten zugestanden worden.

Zu diesem Vortrag äußerte sich der MDK (Fachärztin für Dermatologie Dr. Künzel sowie erneut Dr. Pistorius) in den Stellungnahmen vom 24. März 1997 und 23. Juni 1997 dahingehend, dass die zur Herstellung von Echt- und Kunsthaarperücken verwendeten Materialien keine Unterschiede aufweisen würden, so dass eine unterschiedliche Luftdurchlässigkeit nicht vorliegen könne. Maßanfertigungen würden lediglich bei Schädeldeformitäten, z.B. nach einer Operation, notwendig oder erforderlich sein, da für jede Kopfgröße Perücken zur Verfügung stehen würden. Die Kosten für eine Echthaarperücke könnten übernommen werden, wenn beispielsweise eine Allergie gegenüber den Inhaltsstoffen der Kunsthaare vorliegen würde. Auch unter optischem Aspekt ergäben sich keine gravierenden Unterschiede zwischen Echt- und Kunsthaarperücken, wenn letztere von einem guten Perückenmacher hergestellt würden. Kunsthaare seien schließlich immunologisch neutral, so dass ein positives allergologisches Testergebnis bei ihnen nicht möglich sei. Allenfalls könnten die Haarfarben positive Testreaktionen auslösen.

Mit Schreiben vom 20. August 1997 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass eine Kostenübernahme für Echthaarperücken nach Maß nicht mehr möglich sei, weil im Oktober 1996 örtliche Preisvereinbarungen mit Perückenfachgeschäften über den Verband der Angestelltenkrankenkassen -VdAK- getroffen worden seien. Die Klägerin sei auch bei der letzten Kostenübernahme im Mai 1996 darauf hingewiesen worden, dass es sich um eine Sonderentscheidung ohne Rechtsanspruch für weitere Fälle handele. Die Beklagte sei aber bereit, die Kosten für eine handgeknüpfte Echthaarperücke nach Vertragsposition 3 der vertraglichen Preisvereinbarungen in Höhe von 574,- DM zu übernehmen. Da die Beklagte in den Fällen einer Langzeitversorgung aus hygienischen Gründen auch eine Zweitausstattung übernehmen könne, wäre sie bereit, insgesamt Kosten in Höhe von 1.148,- DM zu erstatten; hierbei handele es sich erneut um eine Sonderentscheidung zugunsten der Klägerin.

Die Klägerin teilte der Beklagten daraufhin mit Schreiben vom 2. September 1997 mit, dass sie dieses Angebot nicht akzeptieren könne und ihren Widerspruch aufrechterhalte.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20. November 1997 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Sie habe durch die zugesagten 1.148,- DM den Leistungsanspruch der Klägerin in vollem Umfang erfüllt. Die Mehrkosten für eine Perückenanfertigung nach M...