LSG Berlin Urteil vom 19.01.2005 - L 9 KR 117/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Psychotherapeutische Versorgung. Übergangsbestimmung. Regelung. Rechtsstellung bestimmter Leistungserbringer. Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen. keine Fiktion der Zulassung. vorübergehende Fortsetzung. bisherige Tätigkeit als Erstattungspsychotherapeutin

Orientierungssatz

1. Die Übergangsbestimmung des Art 10 PsychThG/SGB5uaÄndG regelt nur die Rechtsstellung bestimmter Leistungserbringer, nicht jedoch den Anspruch der Versicherten auf Erstattung von Kosten für von ihnen selbstbeschaffte Leistungen.

2. Eine erforderliche Zulassung kann nicht aufgrund der Regelung des Art 10 PsychThG/SGB5uaÄndG fingiert werden.

3. Art 10 PsychThG/SGB5uaÄndG als Regelung des vorläufigen Rechtsschutzes ermöglicht einer Psychotherapeutin lediglich eine vorübergehende Fortsetzung ihrer bisherigen Tätigkeit als Erstattungspsychotherapeutin.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.07.2006; Aktenzeichen B 1 KR 24/05 R)

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine psychotherapeutische Behandlung.

Die 1963 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Um die Möglichkeiten einer psychotherapeutischen Behandlung abzuklären, setzte sie sich im Oktober 1999 mit der Diplom-Psychologin C S (im Folgenden: Behandlerin) in Verbindung. Diese gehört zum Personenkreis der sog. Erstattungspsychotherapeuten, denen die Behandlungskosten bis zum 31. Dezember 1998 auf der Grundlage des § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) von den gesetzlichen Krankenkassen direkt oder über die jeweiligen Versicherten erstattet worden waren. Seit Januar 1999 verfügt die Behandlerin über die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin. Ihr noch vor Ablauf des Jahres 1998 gestellter Antrag, sie bedarfsunabhängig zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, hilfsweise zu ermächtigen, wurde hingegen abgelehnt (Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte und Psychotherapeuten vom 22. Juni 1999). Der dagegen gerichtete Widerspruch wurde zurückgewiesen (Beschluss des Berufungsausschusses für Ärzte und Psychotherapeuten vom 31. Mai 2000). Die daraufhin erhobene Klage blieb ebenso wie die gegen das klageabweisende Urteil eingelegte Berufung ohne Erfolg (Urteile des Sozialgerichts und Landessozialgerichts Berlin vom 5. Juni 2002 und 4. Juni 2003). Auch die gegen die Nichtzulassung der Revision eingelegte Beschwerde wurde zurückgewiesen (Beschluss des Bundessozialgerichts - BSG - vom 5. November 2003).

Mit Schreiben vom 26. November 1999, das am 29. November 1999 bei der Beklagten einging, beantragte die Behandlerin im Namen der Klägerin, die Kosten für eine von ihr bei der Klägerin durchgeführte Verhaltenstherapie zu erstatten. Zur Begründung verwies sie auf eine ärztliche Bescheinigung des Neurologen und Psychiaters Dr. H vom 25. November 1999, wonach bei der Klägerin wegen eines depressiven Syndroms eine Psychotherapie (Kurzzeittherapie 25 h) erforderlich sei, die sofort beginnen sollte. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit ihrem direkt an die Klägerin gerichteten Bescheid vom 9. Dezember 1999 mit der Begründung ab: Seit In-Kraft-Treten des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des SGB V und anderer Gesetze (PsychThGEG) zum 1. Januar 1999 könnten Kosten für psychotherapeutische Leistungen nicht mehr nach § 13 Abs. 3 SGB V erstattet werden. Denn die Versicherten könnten diese Leistungen nunmehr mit ihrer Versichertenkarte kostenfrei im Sachleistungswege erhalten. Hierbei dürften sie sich allerdings nur von zugelassenen Leistungserbringern behandeln lassen, die in Berlin jedoch in ausreichender Anzahl zur Verfügung stünden. Zu diesen Leistungserbringern gehöre die Behandlerin nicht, weil ihr Antrag auf Zulassung zwischenzeitlich abgelehnt worden sei.

Hiergegen erhob die Behandlerin im Namen der Klägerin unter Vorlage von zwei Vollmachten Widerspruch und machte geltend: Die Kosten der bei ihr durchgeführten Verhaltenstherapie müssten schon deshalb erstattet werden, weil die Beklagte der Klägerin die Kostenerstattung Anfang Oktober 1999 im Rahmen eines Telefongesprächs zugesagt habe. Auch ihr gegenüber habe sich die Beklagte telefonisch dahingehend geäußert, dass eine Einzelfallentscheidung möglich sei. Davon abgesehen sei der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch aber auch deshalb gegeben, weil sie nach der Übergangsbestimmung des Art. 10 PsychThGEG als Erstattungspsychotherapeutin weiterhin an der Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teilnehmen dürfe, bis eine rechtskräftige Entscheidung über ihren Antrag auf Zulassung vorliege. Zur weiteren Begründung des Widerspruchs überreichte sie zwei Rechnungen vom 30. Dezember 1999 und 22. Dezember 2000 über insgesamt 5.975,16 DM (= 3.055,05 €) für am 29. Oktober, 9. November, 17. November und 25. November 1999 erbrachte "Kriseninterventionen" sowie vom 1. Dezember 1999 bis zum 11. Dezember 2000 erbrachte Leistungen der Verhaltens...