LSG Berlin Urteil vom 03.11.2004 - L 7 KA 259/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Berlin (Entscheidung vom 14.05.2003; Aktenzeichen S 79 KA 32/01 KZA)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 14.12.2005; Aktenzeichen B 6 KA 19/05 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 14.Mai 2003 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Rückzahlung vertragszahnärztlichen Honorars für die Zeit vom ersten Quartal 1997 bis zum vierten Quartal 1999.

Der Kläger ist seit 1994 mit Arztsitz in Berlin-W ... zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er versorgte 1997 Versicherte der AOK Berlin mit Sachleistungen (konservierend-chirurgische [ohne IP neu], PAR- und Kieferbruch-Leistungen) in einem Umfang von 61.525 Punkten, Versicherte des BKK-Landesverbandes Ost in einem Unfang von 16.078 Punkten, Versicherte des IKK-Landesverbandes Brandenburg und Berlin in einem Umfang von 10.400 Punkten, Versicherte des VdAK in einem Umfang von 62.663 Punkten und Versicherte des AEV in einem Umfang von 11.316 Punkten. Im Jahre 1998 erbrachte er die genannten Sachleistungen für Versicherte der AOK Berlin in Höhe von 63.452 Punkten, des BKK-Landesverbandes Ost in Höhe von 8.051 Punkten, des IKK-Landesverbandes Brandenburg und Berlin in Höhe von 10.669 Punkten, des VdAK in Höhe von 67.383 Punkten und des AEV in Höhe von 11.723 Punkten; 1999 erreichten die genannten Leistungen einen Umfang von 63.361 Punkten für die AOK Berlin, 11.217 Punkten für den BKK-Landesverband Ost, 8.204 Punkten für den IKK-Landesverband Brandenburg und Berlin, 43.953 Punkten für den VdAK und 4.598 Punkten für den AEV.

Die Beklagte vergütete dem Kläger diese Leistungen 1997 und 1998 unter Beachtung der Ziff. 4.3 und 4. 4 S. 2 des am 1. Juli 1994 in Kraft getretenen Honorarverteilungsmaßstabes - HVM 1994 - i.V.m. der am 12. August 1996 beschlossenen und durch Rundschreiben vom 21. August 1996 bekannt gemachten Anlage 1 Ziff. III. 2.1 ff. zum HVM 1994, und für 1999 auf Grund der Ziff. 4.3 und 4.4 des am 1. Januar 1999 in Kraft getretenen, am 16. Februar 1999 beschlossenen und durch Rundschreiben vom 1. März 1999 bekannt gemachten Honorarverteilungsmaßstabes - HVM 1999 - i. V. m. der mit der Anlage 1 zum HVM 1994 im Wesentlichen übereinstimmenden Anlage 1 Ziff. III 2.1 ff zum HVM 1999 im Rahmen einer Einzelleistungsvergütung auf der Grundlage der mit den Kassenverbänden wirksam vereinbarten Punktwerte. Der Kläger erhielt die von ihm erbrachten Sachleistungen mit einem Punkwert von 1,4173 DM für die AOK Berlin für die Jahre 1997 bis 1999, für den BKK-Landesverband Ost mit einem Punkwert von 1,39 DM für das Jahr 1997 und einem Punktwert von 1,43 DM für die Jahre 1998 und 1999, mit einem Punktwert von 1,40 DM für den IKK-Landesverband Brandenburg und Berlin für die Jahre 1997 bis 1999, mit einem Punktwert von 1,451 DM für den VdAK für die Jahre 1997 bis 1999 und einem Punktwert von 1,4360 DM für den AEV für den genannten Zeitraum vergütet. Die Beklagte behielt jedoch von der sich unter Beachtung der genannten Punktwerte ergebenden Honorierung zahnärztlicher Leistungen im Sachleistungsbereich 10% bei der Auszahlung der Abschlagszahlungen nach Ziff. III 3. der Anlagen 1 zu den HVM 1994 und 1999 zur Deckung von Überzahlungen bei absehbarer bzw. möglicher Überschreitung der rechtlich zulässigen Gesamtvergütung ein. Rechtsgrundlage der Auszahlungspunktwerte waren entweder die mit den Kassenverbänden abgeschlossenen Gesamtverträge für das Jahr 1995, Schiedssprüche des Schiedsamtes für die streitigen Jahre oder Vereinbarungen einer vorläufigen Gesamtvergütung mit den Kassenverbänden für die Jahre 1997 bis 1999, weil es bis zum Jahr 2000 nicht mit allen Kassenverbänden zum Abschluss verbindlicher Gesamtverträge für den streitigen Zeitraum gekommen war. Ursache dafür waren in erster Linie die unterschiedlichen Standpunkte der Vertragspartner der Gesamtverträge darüber, ob die Kassenverbände auch nach Ende des Jahres 1995 eine Begrenzung der Gesamtvergütung verlangen konnten.

Die Beklagte erteilte dem Kläger für die Quartale I/97 bis IV/99 Honorarbescheide, die sie jeweils mit dem folgenden Zusatz versah:

"Vorbehalt und Rechtsbehelfsbelehrung zum Honorarbescheid

Der Honorarbescheid gemäß Honorarkonto erfolgt unter dem Vorbehalt -nachträglicher Berichtigungen, wie z.B. aufgrund von - Wirtschaftlichkeitsprüfungen - sachlichen und rechnerischen Berichtigungen - Regressen - nachträglichen Degressionsberechnungen - Degressionskontokorrekturen - rückwirkenden Änderungen des Honorarverteilungsmaßstabes - und ähnlichem sowie -nachträglich erforderlich werdender Berichtigungen der für Sie an eine andere Stelle abgeführten bzw. abzuführenden Beträge ..."

Darüber hinaus unterrichtete sie die Berliner Vertragszahnärzte durch die "Rundschreiben Nr. 4 vom 21. August 1996, Nr. 1 vom 13. Januar 1997, Nr. 7 vom 15. Juli 1998, Nr. 9 vom 17. September 1998, Nr. 10 vom 2. November 1998, Nr. 2 vom 19. ...