LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 07.11.2008 - L 1 KR 111/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung für eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Übersendung eines Rehabilitationsantrags innerhalb der gesetzlichen Rentenversicherung. Weiterleitung iS des § 14 Abs 1 S 2 SGB 9

Orientierungssatz

Die Übersendung eines Antrags auf medizinische Rehabilitation von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung zu einem anderen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung stellt eine Weiterleitung iS von § 14 Abs 1 S 2 SGB 9 dar.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 20.04.2010; Aktenzeichen B 1/3 KR 6/09 R)

Tenor

Die Beklagte wird unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Berlin vom 18. Oktober 2006 verurteilt, an die Klägerin 5 373,56 € zu zahlen.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation.

Die 1979 geborene Versicherte S C - V. - ist sowohl bei der Klägerin als auch bei der Beklagten Mitglied.

Am 7. Februar 2003 beantragte die V. bei der damaligen LVA Schwaben - jetzt DRV Schwaben - die Bewilligung einer Maßnahme der medizinischen Rehabilitation. Der behandelnde Allgemeinmediziner Dr. N legte in einem Befundbericht vom 30. Januar 2003 dar, die Klägerin leide an Neurodermitis mit einer Ganzkörperreaktion und einem Asthma. Seit 1991 würden schwere schubweise verlaufende generalisierte Neurodermitisattacken beobachtet, wobei in den letzten sechs bis zwölf Monaten auch unter Maximaltherapie eine stetige Zunahme der Symptomatik auftrete. Er hielt einen Aufenthalt in D oder am Toten Meer für sinnvoll. Die LVA Schwaben sandte den Antrag an die Klägerin - damals BfA - weiter, nachdem sie festgestellt hatte, dass der letzte Beitrag vor der Antragstellung nicht zu einer Landesversicherungsanstalt entrichtet worden war. Die Klägerin bewilligte mit Bescheid vom 27. Februar 2003 eine Maßnahme in der Klinik für Dermatologie und Allergie - A. Klinik - in D, die vom 4. September 2003 bis zum 9. Oktober 2003 durchgeführt wurde. Im Reha-Entlassungsbericht wird über einen auf das gesamte Hautorgan ausgedehnten Befund berichtet, wobei lediglich das Gesicht weniger befallen sei. Die bisherige Therapie habe die lokale Applikation von Kortikosteroiden, Tacrolimus, die systematische Gabe von Epogam, Antihistaminika wie Telfast und Teldane sowie Inhalationen wegen des Asthmas umfasst. Dazu seien UV-Bestrahlungen gekommen. Der Behandlungserfolg durch die ambulanten Maßnahmen sei ungenügend gewesen. Insgesamt habe bei der Aufnahme nach dem Maß für den Schweregrad der Neurodermitis ein Wert von 85/103 Punkten vorgelegen. Der ausgeprägte Hautbefund habe eine Verlängerung des stationären Aufenthaltes auf fünf Wochen ärztlicherseits dringend indiziert. In dieser Zeit sei es unter den günstigen klimatischen Bedingungen und der Therapie zu einer deutlichen Rückbildung der Hautveränderungen gekommen. Bei der Entlassung sei nach dem Maß für den Schweregrad ein Wert von 35/103 Punkten erreicht worden.

Mit Schreiben vom 2. Dezember 2003 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Erstattungsanspruch in Höhe von 5.373,56 € geltend, da sie die Leistung als zweitangegangener Versicherungsträger gemäß § 14 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) im Rahmen der Vorleistungen übernommen habe.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen - MDK - G. ein, der mit dem Datum vom 28. Januar 2004 die Auffassung vertrat, die medizinische Notwendigkeit der stationären Reha-Maßnahme sei nicht belegt, insbesondere fehlten Belege für die zuvor ausgeschöpfte ambulante Behandlung am Wohnort (Mitbehandlung durch einen Facharzt für Dermatologie).

Mit der am 7. Mai 2004 beim Sozialgericht Berlin erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihren Anspruch weiter.

Sie ist der Auffassung, aufgrund der Weiterleitung des Antrages durch die unzuständige LVA Schwaben sei die Klägerin zweitangegangener Träger geworden. Sie habe den Rehabilitationsbedarf geprüft und im Ergebnis befürwortet und die Leistung unter ihrer Kostenträgerschaft durchgeführt. Allerdings sei sie unter Zugrundelegung der nach dem Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) maßgebenden Vorschriften der unzuständige Leistungsträger, da die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des § 11 SGB VI nicht vorlägen.

Die Beklagte ist dem mit der Auffassung entgegengetreten, die Weiterleitung eines Antrages auf Rehabilitation innerhalb der Rentenversicherung stelle keine Weiterleitung im Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX dar. Auch läge die medizinische Notwendigkeit einer stationären Reha-Maßnahme nach den Ausführungen des MDK G. nicht vor.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 18. Oktober 2006 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Weiterleitung von der LVA Schwaben an die Klägerin stelle keine vorausgegangene erste Weiterleitung im Sinne des § 14 Abs. 1 SGB IX dar, da die LVA Schwaben und die Klägerin ein einheitlicher Rehabilitationsträger im Sinne d...