Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung für Leistungen der Behandlungspflege. Häusliche Krankenpflege. Aufenthalt in Spanien. Nachweis der Kostenbelastung. Barzahlung. Genehmigungsfiktion bei Anspruch auf Kostenerstattung

 

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 1. August 2018 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

 

Gründe

I.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von weiteren Kosten für die häusliche Krankenpflege (Behandlungspflege) in Spanien in der Zeit vom 01. Oktober 2015 bis zum 21. Oktober 2015.

Die 1954 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und leidet unter einer amyotrophen Lateralsklerose (ALS). Sie ist als schwerbehinderter Mensch mit einem Grad der Behinderung von 100 und den Merkzeichen G, aG, H und RF anerkannt. Ausweislich des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Berlin Brandenburg e.V. vom 9. Juli 2008 zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß dem Sozialgesetzbuch/ Elftes Buch (SGB XI) besteht bei ihr ein Zeitbedarf für Körperpflege von 86 Minuten am Tag, für Ernährung von 36 Minuten am Tag, für Mobilität von 40 Minuten am Tag sowie ein Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung i.H.v. 7,5 Stunden in der Woche, mithin 64 Minuten pro Tag. Basierend auf diesem Gutachten wurde bei der Klägerin die Pflegestufe II anerkannt. Sie erhielt im streitigen Zeitraum von der Pflegekasse Pflegegeld.

Seit dem Jahr 2008 hält sich die Klägerin in den Wintermonaten in der Regel im Ausland auf, wo sie nach eigenen Angaben die ihr verordneten therapeutischen Leistungen in Anspruch nimmt. Während ihrer Auslandsaufenthalte beauftragt die Klägerin verschiedene Pflegefirmen mit der Erbringung der ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege. In den Jahren 2008 bis 2014 erstattete die Beklagte die von der Klägerin verauslagten Kosten, wobei sie der Berechnung den Stundensatz des Pflegeunternehmens zugrunde legte, welches die Klägerin in Berlin betreut.

Am 31. August 2015 verordnete der die Klägerin behandelnde Vertragsarzt Dr. H häusliche Krankenpflege (Behandlungspflege) für die Zeit vom 1. September 2015 bis zum 31. August 2016 im Umfang von 24 Stunden täglich, 7 Tage die Woche. Die häusliche Krankenpflege wurde ab dem 1. September 2015 in Berlin vom APBA Pflegezentrum erbracht.

Die Klägerin hielt sich in der Zeit vom 01. Oktober 2015 bis zum 21. Oktober 2015 in Mallorca auf.

Mit Schreiben vom einen 20. Oktober 2015 übersandte die Klägerin eine Rechnung der SPM, ausgestellt für Krankenpflege im Rahmen der Verordnung häuslicher Krankenpflege nach dem SGB V mit Pflegedokumentationen im Anhang für den Zeitraum 1. Oktober 2015 bis zum 21. Oktober 2015 zu einem Gesamtpreis von 14.880 €. Die Hilfe wurde für 20 Tage täglich zu je 24 Stunden, damit insgesamt 480 Stunden zu einem Stundensatz von jeweils 30 € angegeben. Daraus ergab sich ein Betrag von 14.400 €. Darüber hinaus listete die Rechnung Kosten für die zweimal tägliche Anfahrt für 20 Tage von 12 €, insgesamt 480 € auf. Die Rechnung enthält den Vermerk, “Betrag dankend erhalten E P, SP, 21. Oktober 2015„. Die Klägerin teilte ergänzend mit, der Pflegedienst sei ausschließlich mit der Behandlungspflege beauftragt gewesen und bat um Erstattung des Betrages.

Die Beklagte erklärte, ausweislich der Leistungsnachweise seien Mundpflege bei Beatmung und Lagerung als Maßnahmen der Grundpflege verzeichnet. Sofern Leistungen der Grundpflege und häusliche Krankenpflege vom selben Leistungserbringer durchgeführt würden, verdränge der Zeitaufwand der Grundpflege den Anspruch auf häusliche Krankenpflege zur Hälfte gemäß dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Juni 2010. Die Beklagte beabsichtige daher, bei der Ermittlung des Erstattungsbetrages die genannten Leistungen der Grundpflege hälftig in Abzug zu bringen und gab Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Klägerin teilte mit, das Geld aus der Erstattung für den Aufenthalt in Spanien werde dringend benötigt für die Vorfinanzierung der Pflege weiterer anstehender Auslandsaufenthalte.

Mit Bescheid vom 3. Dezember 2015 bewilligte die Beklagte einen Gesamterstattungsbetrag i.H.v. 13.161,88 € für die aufgewendeten Kosten während des Aufenthaltes in Mallorca. Gemäß der eingereichten Pflegedokumentation seien u.a. Leistungen der Grund- und Behandlungspflege (z.B. Mundpflege und Lagerung etc.) erbracht worden. Bei gleichzeitiger Erbringung von häuslicher Krankenpflege, hauswirtschaftlicher Versorgung und Grundpflege durch dieselbe Fachkraft sei eine Kostenaufteilung zwischen Krankenkassen und Pflegekassen vorzunehmen. Vom Gesamtumfang der Hilfeleistungen seien die von der Pflegekasse geschuldeten Maßnahmen zu erfassen. Der so ermittelte Zeitwert sei nicht vollständig, sondern zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete rund-um-die-Uhr erforderliche Behandlungspflege abzuziehen. Die Kosten der in Spanien erbrachten häuslichen Kranken...

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