LSG Baden-Württemberg Urteil vom 28.11.2001 - L 5 KA 1989/00

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt <hier: Orthopäde>. Abrechnung der Geb-Nr 505 EBM-Ä. Durchführung der Leistung am Tag der ambulanten Operation

Orientierungssatz

1. Werden die Leistungen der Geb-Nr 505 EBM-Ä noch am Tag der Operation nach deren Ausführung durchgeführt, ist die Leistungslegende selbst dann nicht erfüllt, wenn die Leistungen sich als physikalisch-medizinische Leistungen iS des Kapitels E Abschnitt II des EBM-Ä darstellen sollten.

2. Die im Anschluss an eine ambulant durchgeführte Operation erbrachte Leistungen zur Einleitung der Mobilisierung des operierten Gelenks sind von dem Zuschlag der Geb-Nr 86 EBM abgegolten.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 26.06.2002; Aktenzeichen B 6 KA 5/02 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 01. März 2000 aufgehoben und die Klage der Kläger gegen den Bescheid vom 06. Februar 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.01.1998 abgewiesen.

Die Berufungen der Kläger gegen die Urteile des Sozialgerichts Karlsruhe vom 17. Januar 2001 werden zurückgewiesen.

Die Kläger haben der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten sind Streichungen der Geb.-Nr. 505 (gezielte und kontrollierte Übungsbehandlung bei gestörter Gelenk- und/oder Muskelfunktion) des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) in der Abrechnung der Quartale 3/96, 1/97, 2/97, 3/97, 2/98 sowie 3/98 streitig.

1.

Die Kläger sind als Fachärzte für Orthopädie (Kläger zu 1) bzw. für Orthopädie, Rheumatologie und Sportmedizin (Kläger zu 2) in P zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie üben ihre vertragsärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis aus.

Die Beklagte strich im Wege der sachlich -- rechnerischen Berichtigung in den Honorarabrechnungen der Quartale 3/96, 1/97, 2/97, 3/97, 2/98 sowie 3/98 unter anderem die mit 50 Punkten bewertete Geb.-Nr. 505 EBM in den Fällen, in denen die Kläger am selben Tag Gebührennummern für ambulante Operationen (regelmäßig die mit 6.500 Punkten bewertete Geb.-Nr. 2449 EBM <rekonstruktive arthroskopische Operation>) und einen Zuschlag für ambulantes Operieren (regelmäßig die mit 3.600 Punkten bewertete Geb.-Nr. 86 EBM < Zuschläge für die erforderliche Vor- und Nachsorge im Falle unter anderem der Geb.-Nr. 2449 EBM>) abgerechnet hatten. Zur Begründung der Streichungen war ausgeführt, dass die Leistung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer arthroskopischen Knieoperation bzw. anderen operativen Leistungen nicht möglich sei, weil die Gelenke hiernach nicht bewegt werden könnten bzw. die Patienten von der Narkose oder Anästhesie noch zu benommen sein, um den Leistungsinhalt dieser Nummer erfüllen zu können. Die Streichungen betrafen im Bereich der Ersatz- und Primärkassen 405, 511, 530, 456, 462 und 388 Fälle (Bescheide vom 06.02.1997, 22.07.1997, 27.10.1997, 27.01.1998, 23.02.1999 und 26.01.1999). Die dagegen ohne weitere sachliche Begründung erhobenen Widersprüche blieben ohne Erfolg (Widerspruchsbescheide vom 28.01.1998, 21.09.2000, 26.07.2000, 07.11.2000, 25.08.2000 und 22.09.2000).

2.

Auf die am 28.01.1998, 21.09.2000, 26.07.2000, 07.11.2000, 25.08.2000 und 22.09.2000 zum Zwecke der Zustellung durch Übergabeeinschreiben zur Post gegebenen Widerspruchsbescheide haben die Kläger am 27.02.1998 (S 1 KA 768/98), 20.10.2000 (S 1 KA 3698/00), 10.08.2000 (S 1 KA 2814/00), 08.12.2000 (S 1 KA 4365/00), 26.09.2000 (S 1 KA 3403/00) und 24.10.2000 (S 1 KA 3752/00) Klagen beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Zur Begründung machten sie in dem hier nur noch interessierenden Punkt jeweils geltend: Üblicherweise werde bei allen operierten Patienten postoperativ eine gezielte kontrollierte Übungsbehandlung durchgeführt, weil die moderne Therapie von am Gelenk operierten Patienten eine größtmögliche Mobilisierung erforderlich mache. Dem stünden Narkosegründe nicht entgegen. Sie sei zu dem betreffenden Zeitpunkt bereits weitestgehend abgeklungen. Der Patient sei wieder derart im Besitz seiner Sinne, dass er vorliegende erhebliche Störungen der Gelenksfunktionen durch eine manuelle Behandlung erkennen und korrigieren könne. Zudem sei bei der von ihnen durchgeführten Lokalanästhesie zwar das Schmerzempfinden herabgesetzt, nicht aber die Muskelfunktion, sodass diese einige Stunden nach durchgeführter Lokalanästhesie wieder gut zu beüben sei. Der Leistungsinhalt der Geb.-Nr. 505 EBM sei demzufolge in allen Fällen voll erbracht worden.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und berief sich in einem Teil der Verfahren auf Schreiben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 30.11.1999 und vom 08.06.2000, in denen ausgeführt ist: Zwar sei die Abrechnung der Leistungen nach den Geb.-Nrn. 505 und 507 EBM nach ambulanten Operationen nicht ausgeschlossen. Jedoch bestünden Zweifel, ob diese Positionen sinnvoll neben ambulanten Operationen erbracht werden können. Soweit die Kläger angäben, den betroffenen ...