LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.02.2012 - L 5 KR 243/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. gesetzlicher Vergütungsanspruch eines zugelassenen Heilmittelerbringers gegen die Krankenkasse. Abgrenzung zwischen Zulassung und Versorgungsvereinbarung. keine Zulassung eines Dienstleistungsunternehmens für therapeutische Heilmittelerbringung als Leistungserbringer. keine Berechtigung zur Abgabe von Heilmitteln iS von § 124 Abs 3 SGB 5. kein Dritter iS von § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG. keine Erteilung einer Zulassung für die Vergangenheit. Verfassungsmäßigkeit

Orientierungssatz

1. Erbringt ein zugelassener Heilmittelerbringer entsprechend seiner Berechtigung und Verpflichtung für einen Versicherten aufgrund ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung Heilmittel, erwächst ihm daraus ein gesetzlicher Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse (vgl BSG vom 13.9.2011 - B 1 KR 23/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). Durch die vorherige Anerkennung der Versorgungsvereinbarungen (vgl § 125 Abs 2 SGB 5), die ua Abrechnungsbedingungen und Preise regeln, werden diese nicht Inhalt der Zulassung, sondern die Anerkennung bleibt nur Zulassungsvoraussetzung. Vom Wegfall dieser Vereinbarungen wird die Zulassung als solche nicht berührt.

2. Ein Unternehmen zur Erbringung von physiotherapeutischen, balneologischen, ergotherapeutischen und logopädischen Leistungen sowie von Schulungs- und Beratungsdienstleistungen im Bereich des Gesundheitswesens als juristische Person des Privatrechts in der Rechtsform einer GmbH mit einem Krankenhaus als Alleingesellschafter ist kein zulassungsfähiges Unternehmen iS von § 124 Abs 2 SGB 5.

3. Es ist als reines Dienstleistungsunternehmen für therapeutische Heilmittelerbringung auch nicht von § 124 Abs 3 SGB 5 erfasst und dementsprechend auch nicht bereits aufgrund dieser Vorschrift allgemein berechtigt, ambulante Heilmittel für Versicherte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen.

4. Das Unternehmen ist ohne Zulassung auch nicht berechtigt, im Auftrag eines Krankenhauses als sein Alleingesellschafter für dieses als Dritter iS von § 2 Abs 2 S 2 Nr 2 KHEntgG ambulante Heilmittel an Versicherte abzugeben.

5. Die Erteilung der Zulassung gem § 124 Abs 2 SGB 5 kommt, da sie konstitutiv ist, nicht für die Vergangenheit, sondern ausschließlich ex nunc in Betracht (vgl BSG vom 15.10.1996 - 3 RK 32/95 = SozR 3-2500 § 124 Nr 7).

6. Die Normierung der Voraussetzungen für eine Kassenzulassung zur Erbringung ambulanter Heilmittel in § 124 Abs 2 SGB 5 ist im Hinblick auf Art 12 GG gerechtfertigt.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 25.11.2010 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird für beide Rechtszüge jeweils auf 15.000 € festgesetzt.

Tatbestand

Streitig zwischen den Beteiligten ist, ob die Beklagte die Klägerin als ambulante Heilmittelerbringerin nach § 124 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V - für die Bereiche Physio-, Logo- und Ergotherapie zuzulassen hat.

Die Klägerin ist eine juristische Person des Privatrechts in der Rechtsform einer GmbH, die mit Gesellschaftsvertrag vom 04.06.2004 (Bl. 91 LSG-Akte) gegründet wurde, aus dessen Präambel hervorgeht, dass das E. D. Sch. H. e.V., das damals noch Träger des D. Klinikums war, beschlossen hatte, die Abteilungen für Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie des D. Krankenhauses Sch.-H. auf einen rechtlich selbständigen Träger auszugliedern. Alleingesellschafterin der Klägerin war zunächst das E. D. Sch. H. e.V. Nachdem der Krankenhausbetrieb aus diesem ausgegliedert wurde, wurde im Juli 2006 insoweit die D.-Klinikum Sch. H. gGmbH im Wege der Umwandlung Rechtsnachfolgerin des E. D. Sch. H. e.V.(Bl. 96 LSG-Akte). Die D.-Klinikum Sch. H. gGmbH ist seither Alleingesellschafterin der Klägerin. Sie ist ebenso wie die Klägerin ein Unternehmen des E. D. Sch. H. e.V.

Gegenstand des Unternehmens der Klägerin ist laut § 2 des Gesellschaftsvertrags die Erbringung von physiotherapeutischen, balneologischen, ergotherapeutischen und logopädischen Leistungen sowie von Schulungs- und Beratungsdienstleistungen im Bereich des Gesundheitswesens. Die Gesellschaft erbringt sämtliche Leistungen für stationäre Patienten des D.-Krankenhauses, jedoch zusätzlich auch für teilstationäre und ambulante Patienten und Kunden im Sinne eines Zentrums für Prävention, Therapie und Rehabilitation. Die Gesellschaft kann - soweit hierfür eine gesetzliche Erlaubnis nicht erforderlich ist - gleichartige oder ähnliche Unternehmen erwerben und deren Vertretung übernehmen. Die Gesellschaft ist zu allen Geschäften und Maßnahmen berechtigt, die zur Erreichung des Geschäftszweckes notwendig oder nützlich erscheinen.

Am 16.03.2006 schlossen die Klägerin und der E. D. Sch. H. e.V., der damals noch Träger des D.-Klinikums war, einen Personalgestellungsvertrag (Bl. 101 LSG-Akte), der den Rahmen für die “Verleihung„ der im Klinikum beschäftigten Therapeuten an die Klägerin...