LSG Baden-Württemberg Urteil vom 12.11.2003 - L 5 KA 4387/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Reutlingen (Entscheidung vom 17.07.2002; Aktenzeichen S 1 KA 3143/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 22.06.2005; Aktenzeichen B 6 KA 24/04 R)

BSG (Urteil vom 22.06.2005; Aktenzeichen B 6 KA 21/04 R)

BSG (Aktenzeichen B 6 KA 124/03 B)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 17. Juli 2002 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei der erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des Senats zu beachten hat.

Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die höhere Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen unter teilweiser Rücknahme der bestandskräftig gewordenen Honorarbescheide der Quartale 1/95 bis 4/97 streitig.

Der Kläger ist Psychologischer Psychotherapeut mit Praxissitz in F. und nahm in der streitbefangenen Zeit im Delegationsverfahren an der Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung teil.

Am 28. Dezember 1999 beantragte er bei der Beklagten unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 20. Januar 1999, BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 und vom 25. August 1999, BSGE 84, 238 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33), die Honorarbescheide ab dem Quartal 1/93 zurück zu nehmen und seine psychotherapeutischen Leistungen unter Zugrundelegung eines Punktwertes von 10 Pfennig zu vergüten. Mit Bescheid vom 6. Juni 2000 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, ein Vergütungsanspruch mit einem (gestützten) Wert von 10 Pfennig für die Erbringung der genehmigungsbedürftigen und zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen des Abschnitts G IV EBM bei der Honorarverteilung hätten nur Vertragsärzte und gegebenenfalls Delegationspsychotherapeuten hinsichtlich nicht bestandskräftiger Honorarbescheide. Bei bestandskräftigen Honorarbescheiden habe der Vorstand sein Ermessen dahingehend ausgeübt, den Anträgen nicht stattzugeben, weil die dadurch erforderlichen Nachberechnungen zu einem nicht vertretbaren Berechnungsaufwand führten und im Übrigen Rückstellungen im Hinblick auf abgeschlossene Quartale und dementsprechend bestandskräftige Honorarbescheide nicht gebildet worden wären. Neben diesem unverhältnismäßigen und nicht vertretbaren verwaltungsmäßigen Aufwand und der fehlenden Rücklagenbildung stünden der erforderlichen Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide Vertrauensgesichtspunkte im Hinblick auf die übrigen Vertragsärzte/-Psychotherapeuten und deren Interessen an der Beibehaltung der bestandskräftig abgeschlossenen Vorgänge entgegen, denn schlussendlich müssten Mittel aus der laufenden Gesamtvergütung abgezogen werden.

Der Kläger erhob hiergegen am 30. Juni 2000 Widerspruch mit der Begründung, aufgrund der manifesten Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide sei die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet eine Korrektur vorzunehmen. Andernfalls würden nur diejenigen begünstigt, die stets Rechtsbehelfe eingelegt hätten. Ein solches Verhalten zwinge praktisch die Betroffenen, in der Zukunft stets gegen alle Bescheide der KV Rechtsmittel einzulegen, um mögliche Nachvergütungsansprüche zu erhalten. Hierbei könne auch nicht unberücksichtigt bleiben, dass auf die auf Delegationsbasis arbeitenden Psychologischen Psychotherapeuten Druck ausgeübt worden sei, um diese zur Zurücknahme der Widersprüche zu bewegen. Auch könne der Nachberechnungsaufwand angesichts des Umstandes, dass die Abrechnung der betreffenden Quartale durch elektronische Datenverarbeitung erfolgt sei, nicht als so hoch eingeschätzt werden, um von einer Korrektur abzusehen. Er könne auch die Quartalsabrechnungen für die betroffenen Quartale noch vorlegen und diese Unterlagen zur Verfügung stellen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22. November 2000 mit der Begründung zurück, die im Antragsverfahren getroffene Ermessensentscheidung sei rechtsfehlerfrei ergangen, denn sie sei auf sachgerechte Erwägungen gestützt worden. Insbesondere sei nicht zu beanstanden, dass die KV die finanziellen Auswirkungen im Falle einer für jeden Antragsteller positiven Entscheidung für die Gesamtheit ihrer Mitglieder in Zukunft berücksichtigt und als ausschlaggebend angesehen habe. Denn der den Honorarbescheiden in den Jahren 1993 bis 1995 zugrundeliegende Honorarverteilungsmaßstab sei zumindest insoweit als rechtswidrig erachtet worden, als bei der Anwendung der Honorarverteilung das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit missachtet worden sei, indem die psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychotherapeuten im Rahmen der Honorarverteilung benachteiligt worden wären. Die KV wäre deswegen mit enormen Rückzahlungsverpflichtungen konfrontiert, so dass, da Gesamtvergütungsanteile aus länger zurückliegenden Zeiträumen nicht mehr zur Verfügung stünden, die entsprechende Nachvergütungsverpflichtung aus der laufenden Gesamtvergütung zu begleichen wäre. Dies hätte Auswirkungen auf die aktuellen Honorarauszahlungen und würde auch d...