LSG Baden-Württemberg Urteil vom 02.03.2004 - L 11 KR 4179/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Freiburg i. Br. (Entscheidung vom 10.09.2003; Aktenzeichen S 5 KR 1070/03)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 10. September 2003 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt im Wege des Sachleistungsanspruchs eine Behandlung der bei ihm vorliegenden Makuladegeneration der Augen mittels photodynamischer Therapie (PDT).

Der 1923 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflichtversichert. Er leidet am rechten Auge an einer okkulten chorioidalen Neovaskularisation (CNV) mit deutlicher Leckage und am linken Auge unter einer klassischen CNV im Vernarbungsstadium jedoch mit noch deutlicher Leckage. Seit 1999 kam es zu einer zunehmenden Sehverschlechterung beider Augen. Während im März 1999 rechts noch eine Sehschärfe von 1,0 und links von 0,63 gemessen wurde, bestand im Oktober 2002 rechts noch ein Visus von 0,16 und links von 0,1 partiell (exzentrisch). Im Juli 2003 wurde die Sehschärfe rechts mit 0,1 gemessen. Links konnte nur noch ein Lichtschein bei korrekter Projektion wahrgenommen werden.

Im September 2002 stellte sich der Kläger in der Augenklinik K. vor. Dabei wurde er auf die Möglichkeit der PDT mit Verteporfin hingewiesen, worauf er am 24.09.2002 bei der Beklagten die Kostenübernahme für die PDT beantragte. Er legte hierzu Schreiben von Prof. Dr. A., Direktor der Augenklinik K., sowie Oberärztin Dr. W. und eine Patientenaufklärung, in denen allgemein die Behandlung einer altersbedingten Makuladegeneration mit einer Neovaskularisationsmembran subfoveal mit Hilfe der PDT mit Verteporfin geschildert wird, und eine noch nicht ausgefüllte Kostenverpflichtungserklärung vor.

Die Beklagte veranlasste daraufhin zunächst eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK). Nachdem Dr. G. vom MDK darauf hingewiesen hatte, er benötige noch Angaben dazu, um welches Auge es sich handele, wie hoch die Sehschärfe sei und wie der klassische Anteil der CNV sei, zog die Beklagte einen Arztbrief des Prof. Dr. A. und der Augenärztin M. von der Augenklinik K. bei. Danach hatte der Visus auf dem rechten Auge 0,16 und auf dem linken Auge 0,1 partiell (exzentrisch) betragen. Bei der fluoresceinangiopraphischen Untersuchung des Auges hatte sich auf dem rechten Auge eine okkulte CNV und auf dem linken Auge eine rein klassische CNV gezeigt. Dr. G. führte daraufhin in einer Stellungnahme aus, für das rechte Auge sei, nachdem die Makula des rechten Auges bereits narbig umgebaut sei, eine vertragsärztliche Behandlung mit der PDT gemäß der Richtlinien des Bundesausschusses nicht möglich. Für das linke Auge seien die Kriterien von der Klinik nicht ausreichend präzise angegeben, so dass weiterhin nicht erkennbar sei, ob sie erfüllt seien. Die Beklagte wandte sich daraufhin noch einmal an die Augenklinik K., die nunmehr erneut die CNV auf beiden Augen und den Visus bescheinigte und ausführte, die PDT sei derzeit das einzige schonende Therapieverfahren für dieses Krankheitsbild. Nach den Ergebnissen der VIP-Studie würden auch Patienten mit einer okkulten CNV signifikant von der PDT profitieren. Nach geltenden Richtlinien sei die Kasse zur Kostenübernahme nicht verpflichtet. Es werde um Prüfung des Falles und ggf. um Kostenübernahme (pro Behandlung ca. 2.500,- EUR) im Rahmen einer Einzelfallentscheidung gebeten. Dr. G. führte gestützt hierauf in einer weiteren sozialmedizinischen Beratung aus, auf dem linken Auge liege zwar eine rein klassische subfoveale CNV bei AMD vor, allerdings liege der Visus unter 0,1, so dass die Kriterien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nicht erfüllt seien.

Mit Bescheid vom 21.11.2002 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Beim linken Auge liege der Visus unter 0,1, beim rechten Auge handele es sich um eine okkulte CNV, damit seien jeweils die erforderlichen Kriterien des Bundesausschusses für eine Bewilligung der PDT nicht erfüllt.

Mit dem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, die bei ihm vorliegenden Erkrankungen des zentralen Augenhintergrundes könnten nur durch eine PDT mit Verteporfin behandelt werden. Für das linke Auge erfülle er mit einem Visus von 0,1 die vom Bundesausschuss vorgegebenen Normen. Die Feststellung des MDK, dass der Visus unter 0,1 liege, sei unverständlich und falsch. Die Behandlung des rechten Auges mit PDT entspreche zwar nicht den Kriterien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, dennoch sei der Antrag gestellt worden, um auf dem Wege der Kulanz im Rahmen des pflichtgemäßen Ermessens und mit Rücksicht auf die jahrzehntelange Mitgliedschaft die Leistung zu erhalten. In der daraufhin erneut abgegebenen sozialmedizinischen Stellungnahme von Dr. G. heißt es, dass tatsächlich ein Visus von 0,1 nicht erreicht werde. Im Arztbericht der Augenklinik sei von einem Visus links von 0,1 partiell die Rede.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08....