LSG Baden-Württemberg Beschluss vom 13.09.2016 - L 4 KR 320/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 nur für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Liposuktion. neue Behandlungsmethode

Leitsatz (amtlich)

Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V greift nur ein, wenn sich der Antrag des Versicherten auf Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, von den Krankenkassen also allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen sind. Dies ist bei ambulanten und stationären Liposuktionen nicht der Fall.

Orientierungssatz

Bei der Liposuktion handelt es sich um eine eigenständige Behandlungsmethode. Diese Behandlungsmethode ist auch neu. Denn sie ist im EBM (juris: EBM-Ä 2008) nicht als abrechnungsfähige Leistung erfasst. Eine Empfehlung des GBA für die Liposuktion liegt nicht vor.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 11.07.2017; Aktenzeichen B 1 KR 1/17 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. Dezember 2015 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

I.

Die Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für die Durchführung von ambulanten und stationären Liposuktionen in einer Privatklinik in Höhe von insgesamt € 15.271,44 zuzüglich Zinsen.

Die Klägerin ist am 26. November 1967 geboren und bei der Beklagten krankenversichert. Sie beantragte am 11. September 2013 bei der Beklagten die Gewährung von Liposuktionen ihrer Beine. Bei ihr habe erstmals Arzt für Allgemeinmedizin Dr. W. im Jahr 2008 ein Lipödem diagnostiziert. Sie bekomme seitdem regelmäßig zweimal pro Woche Lymphdrainagen sowie ein- bis zweimal pro Woche Krankengymnastik. Außerdem habe sie eine Kompressionsbestrumpfung der Klasse II. Sie mache seit etwa eineinhalb Jahren regelmäßig Aqua-Jogging und Wassergymnastik. Unter Kontrolle von Dr. W. habe sie eine Kohlenhydratdiät gemacht, bei der sie nochmals acht Kilogramm verloren habe. Zuvor habe sie bereits eigenständig 22 Kilogramm abgenommen. Lipödem-Patienten nähmen an den erkrankten Stellen, bei ihr seien es hauptsächlich Knöchel, Schienbeine, Knie, Gesäß und Oberschenkel, nicht ab. Es handele sich hier um krankhaftes Fettgewebe, dem man mit Abnehmen oder Sport nicht zu Leibe rücken könne. Die Behandlung durch Dr. W. habe ihr nicht auf Dauer helfen könne, da diese ein Leben lang durchgeführt werden müsse, um effektiv zu helfen, was man als Berufstätiger zeitlich nicht erfüllen und sich auch finanziell auf Dauer nicht leisten könne. Ihr Lipödem habe sich somit weiter im Knöchel, Schienbein, Knien, Gesäß und Oberschenkeln vermehrt. Ihre Beschwerden hätten sich in den vergangenen Jahren stetig verschlechtert, auffällig stark in den letzten zwei bis drei Jahren. Sie habe ständig Schmerzen in den Beinen. Außerdem schmerze das Gewebe noch mehr beim geringsten Druck. Beispielsweise sei es ihr nicht mehr möglich, in der Hocke zu sitzen, da die Spannung/Schmerzen an den Knien zu groß seien. Außerdem könne sie nicht mehr auf dem Boden knien, weil sie eine durch das Lipödem verdickte Stelle an beiden Schienbeinen sehr schmerze. Sie habe dadurch große Einschränkungen im Alltag, da es ihr auf Grund der Schmerzen schwer falle, ihre täglichen Hausarbeiten zu verrichten. Ebenfalls schmerzten ihre Beine abends nach einer Bürotätigkeit. Das Sitzen mit angewinkelten Beinen falle ihr schwer. Es sei keine Lebensqualität mehr gegeben. Sie komme sich vor wie eine Frau mit 85 Jahren. Mittlerweile hätten auch ihre Arme Lipödem-Stadium I erreicht. Die psychische Belastung werde auf Grund der Einschränkungen immer größer. Sie sei deshalb bereits in psychotherapeutischer Behandlung. Eine dauerhafte Abhilfe bringe nur eine medizinische Liposuktion. Sie fügte ein Gutachten des Facharztes für plastische und ästhetische Chirurgie Dr. R., ein Attest des Facharztes für Chirurgie Dr. N. vom 12. August 2013 (Diagnosen: Kniefehlstellung beidseits, Lateralisation der Kniescheibe beidseits, Hyperkompressionssyndrom der Kniescheibe beidseits, Zustand nach operativ versorgter Epiphysiolysis capitis femoris beidseits sowie ausgeprägte Lipödeme beider Beine), einen Arztbrief des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. Sc. vom 7. Mai 2012 (Diagnosen: Lipödem beider Beine Stadium II bis III, Arme Stadium I), eine fachärztliche Stellungnahme der Fachärztin für psychotherapeutische Medizin Diplom-Psychologin Dr. R. vom 17. April 2013 (Diagnose: Anpassungsstörung im Sinne einer sonstigen depressiven Reaktion auf schwere Belastung), einen Befundbericht des Dermatologen Privatdozent Dr. P. vom 17. Juli 2011 (Diagnose: Lipödem), einen Arztbrief der Phlebologin Dr. S. vom 27. Juni 2011 (Diagnosen: Lipödemen und Phlebödeme beidseits) sowie einschlägige Fachliteratur bei.

Im Auftrag der Beklagten erstellte Arzt für Innere Medizin Dr. Z. (Sozialmedizinischer Dienst K. der Beklagten) auf Grund einer Untersuchung der Klägerin vom 1. Oktober 2013 unter dem 14. Oktober 2013 ein ärztliches Gutachten. Die Klägerin leide an einem Lip...