Hessisches LSG Urteil vom 28.09.2016 - L 4 KA 53/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Gesamtvergütung. keine Zuerkennung eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens für ausschließlich bzw weit überwiegend schmerztherapeutisch tätige Vertragsärzte

Leitsatz (amtlich)

Ausschließlich bzw weit überwiegend schmerztherapeutisch tätigen Vertragsärzten gemäß Präambel 30.7 Nr 6 EBM (juris: EBM-Ä 2008) erfüllen nicht die Voraussetzungen für die Zuerkennung eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens nach Abschnitt II HV 2010 in der Fassung der 2. Nachtragsvereinbarung zum HV 2010 ab 1.7.2010 iVm Anlage 6 zu Abschnitt II Nr 6 HV 2010 und Ziff 3.3. iVm Anlage 3 zum Beschluss des BewA vom 26.3.2010 (218. Sitzung, DÄBl 2010 Beilage zu Heft 16, S 1 ff).

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 28.06.2017; Aktenzeichen B 6 KA 84/16 B)

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 31. Juli 2013 insoweit aufgehoben als damit die auf eine weitergehende Erhöhung der RLV-Fallzahl gerichtete Klage für die Quartale III/10 und IV/10 abgewiesen wurde.

Die Beklagte wird insoweit unter Änderung des Bescheids vom 18. Januar 2011 sowie des Honorarbescheids für das Quartal IV/10, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. November 2011 verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 31. Juli 2013 aufgehoben, soweit damit der Bescheid vom 18. Januar 2011 betreffend die Quartale III/10 und IV/10 sowie der Honorarbescheid für das Quartal IV/10, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. November 2011, insoweit aufgehoben wurde, als die Beklagte der Klägerin keine QZV gewährt hat und sie - die Beklagte - insoweit verurteilt wurde, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden, und die Klage wird insoweit abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits haben die Klägerin 65% und die Beklagte 35% zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (RLV) für die Behandlung von Schmerzpatienten, die Erhöhung der Fallzahlobergrenze und die Gewährung eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) für die Quartale III/10 und IV/10.

Die Klägerin ist seit dem 22. Mai 1995 als Fachärztin für Anästhesiologie zugelassen und seit dem 1. Januar 1996 mit Praxissitz in A-Stadt niedergelassen. Sie nimmt an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teil, besitzt die Genehmigung zur Abrechnung der Ziffer 30704 EBM, ist ausschließlich schmerztherapeutisch tätig und der Fachgruppe der Schmerztherapeuten zugeordnet.

Die Klägerin beantragt mit Schreiben vom 4. Dezember 2009 eine Fallzahlerhöhung für die Behandlung von Schmerzpatienten für das Jahr 2010.

Mit Bescheiden vom 18. Juni 2010 bzw. 28. Juli 2010 und vom 31. August 2010 wies die Beklagte der Klägerin jeweils ein praxisbezogenes RLV für die Quartale III/10 und IV/10 zu. Dieses stellte sich wie folgt dar:

Quartal	RLV-relevante Fallzahl	Fallwert Arztgruppe (in €)	Praxisindividueller Fallwert (in €)	Fallwert- abstaffelung	Altersstruktur- quote	Aufschlag für BAG	RLV (in €)
III/10	314	117,74	244,41	1,0000	0,9899	1,000	36.596,96
IV/10	350	109,70	224,65	1,0000	0,9939	1,000	38.160,79

Gegen diese Bescheide legte die Klägerin mit Schreiben vom 15. Juli 2010 und 8. September 2010 jeweils Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass die gewährten Fallwerte nicht einmal ausreichten, ein Erstgespräch nach den Ziffern 30700, 30702 und 30704 EBM abzudecken. Hinzu kämen in der Regel die Ziffern 30706, 30708, 30710-30760 und 35100-35110 EBM und bei Psychotherapie-Zusatzbezeichnung noch die Ziffern 35140-35300 EBM. Der Fallwert sei mindestens auf 159,09 € zu erhöhen, wenn ein Anpassungsfaktor von 1,3223 zur Berechnung des RLV mit eingerechnet werde. Da Schmerztherapeuten kein QZV zugeteilt bekämen und somit ein QZV Akupunktur und auch belegärztliche Leistungen wegfallen würden, beantrage sie einen Fallwert von mindestens 200,00 €.

Die Beklagte entsprach den Anträgen der Klägerin mit Bescheid vom 18. Januar 2011 insoweit, als ihr für die Quartale III/10 und IV/10 jeweils ein Fallwert von 160,00 € zuerkannt wurde und eine Fallzahlerhöhung für das Quartal III/10 auf 360 Fälle und für das Quartal IV/10 auf 375 Fälle gewährt wurde.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 31. Januar 2011 Widerspruch ein. Ein Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/10 folgte am 20. August 2011. Sie habe in diesem Quartal 387 Patienten behandelt, aber nur 350 Fälle seien berücksichtigt worden. Der Honorarbescheid für das Quartal III/10 wurde nicht angefochten.

Das RLV der Klägerin stellte sich im Quartal IV/10 wie folgt dar:

Arztbezogenes RLV     - Obergrenze -	Arztbezogenes RLV     - angefordert -	Abweichung (Über-/     Unterschreitung)
55.658,40 €	82.856,80 €	+27.198,40 €

Für den Überschreitungsbetrag ist nach Durchführung der ...