Hessisches LSG Urteil vom 27.05.2015 - L 4 KA 50/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenzahnärztliche Vereinigung. sachlich-rechnerische Berichtigung von zahnärztlichen Leistungen. Nichtabrechnung bei Verstoß gegen Darlegungs-, Nachweis- und Dokumentationspflichten. zeitnahe Dokumentation

Orientierungssatz

1. Zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Leistungen nach den Nrn 47, 47a, 48, 53, 56a-d, Ä925 und Ä935 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (juris: EBM-Z).

2. Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (vgl LSG Celle-Bremen vom 26.11.2014 - L 3 KA 70/12).

3. Die Dokumentation einer (zahn)ärztlichen Behandlung hat zeitnah zu erfolgen, da mit zunehmender zeitlicher Distanz immer weniger gewährleistet ist, dass die Dokumentation auch der erfolgten Behandlung entspricht. Einem erst nach Jahren erstellten Operationsbericht kann daher der Beweiswert abgesprochen werden.

Tenor

Die Berufungen der Klägerin gegen die Urteile des Sozialgerichts Marburg vom 20. Juni 2012 (Aktenzeichen S 12 KA 152/12, S 12 KA 227/11, S 12 KA 640/11, S 12 KA 641/11, S 12 KA 812/11, S 12 KA 116/12, S 12  KA

137/11) werden zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über sachlich-rechnerische Berichtigungen für die Quartale I/03 bis II/04 sowie das Quartal I/05 in Höhe von insgesamt noch ca. 105.500,00 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr Dr. med. Dr. med. dent. A. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.

Quartal I/03 (S- 12 KA 152/12)

Umstritten ist eine sachlich-rechnerische Berichtigung in über 70 Fällen in Höhe von 6.095,09 €.

Auf Anregung des Prüfungsausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen Hessen nahm die Beklagte mit Bescheid vom 29. März 2007 eine Berichtigung für das Quartal I/03 betreffend die Leistungen nach Nrn. 47, 47a (Ost1), 48 (Ost2), 53 (Ost3) und 56a bis 56c (Zy1 bis Zy3) Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMAZ) bzw. Umwandlungen in entsprechend niedriger bewertete Leistungen sowie Röntgenleistungen in 74 Fällen in Höhe von 8.853,42 € vor. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2003 auf 7.437,76 €. Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung einer Gebührenposition seien vom Vertragszahnarzt nachzuweisen. In der Regel genüge das Einreichen der Abrechnungsdaten auf Erfassungsschein oder Diskette. Komme es jedoch zu Beanstandungen, so habe der Vertragszahnarzt im Einzelfall die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung der Leistungen nachzuweisen, er trage hierfür die Beweislast. Es seien mittels einer Stichprobe die abgerechneten Gebühren und Behandlungsabläufe aus dem prüfgegenständlichen Quartal unter Einbeziehung der zur Verfügung gestellten Röntgenaufnahmen und der Karteiblätter einer eingehenden Überprüfung unterzogen worden. Sie begründete die Absetzungen im Einzelnen fallbezogen dahingehend, dass insoweit keine hinreichenden Nachweise vorlägen.

Hiergegen legte die Klägerin am 19. November 2007 Widerspruch ein, den sie nicht weiter begründete.

Nach neuerlicher Prüfung half die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6. Juli 2011 dem Widerspruch in zwölf Behandlungsfällen vollständig und in sieben Behandlungsfällen teilweise im Umfang von insgesamt 1.756,11 € ab und wies diesen im Übrigen zurück. Zur Begründung führte sie aus,

- die Abrechnung der Nr. 47a BEMA setze die Aufklappung des Zahnfleisches voraus. Fehle es hieran, so sei die Leistung - auch bei größerem Zeitaufwand - nicht abrechenbar, sondern lediglich die Nr. 45 BEMA.

- Nr. 48 BEMA (Ost2) sei abrechenbar, wenn eine Osteotomie durchgeführt werde zur Entfernung eines verlagerten und/oder retinierten Zahnes, Zahnkeimes oder impaktierten (allseits vom Knochen umgebenen) Wurzelrests.

- Nr. 53 BEMA (Ost3), auch Sequestrotomie , stehe für all diejenigen Maßnahmen, die durchgeführt werden müssten, um all jene rundum vom Knochen umgebenen Strukturen, die untersucht werden sollen, aufzufinden und ggf. zu entfernen. Dieser Mehraufwand sei im Einzelfall zu dokumentieren und ggf. nachzuweisen.

Hierbei komme dem präoperativen röntgenologischen Befund eine besondere Bedeutung zu. Anhand der vorgelegten Röntgenbilder sei im Einzelfall beurteilt worden, ob die Entfernung eines Zahnes nach den höher bewerteten Leistungen nachvollziehbar sei. Hierbei sei auch nicht allein die Dokumentation im Quartalblatt (OP-Bericht) ausschlaggebend, sondern es sei die Plausibilität der abgerechneten Leistungen primär nach dem röntgenologischen Befund zu prüfen. In den Fällen, in denen keine abgerechnete prächirurgische Röntgenaufnahme vorgelegt worden sei, seien - neben Absetzung der...