Hessisches LSG Urteil vom 27.03.1996 - L 7 Ka 852/94

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung. vertragszahnärztliche Leistungen. Punktwertabsenkung. Heilfürsorgeberechtigte

Leitsatz (amtlich)

Die ab dem 1.1.1993 nach § 85 Abs 2b SGB 5 vorgesehene Punktwertabsenkung für Leistungen bei Zahnersatz und kieferorthopädischen Behandlungen bezieht sich auch auf die Behandlung von Heilfürsorgeberechtigten.

Normenkette

SGB V § 75 Abs. 3 S. 2, § 85 Abs. 2b S. 1

Verfahrensgang

SG Frankfurt am Main (Urteil vom 06.07.1994; Aktenzeichen S-27/Ka-24/94)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 14.05.1997; Aktenzeichen 6 RKa 57/96)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 6. Juli 1994 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob bei der Vergütung zahnärztlicher Leistungen für Angehörige der Bundeswehr bei Zahnersatz- und kieferorthopädischen Behandlungen ab dem 1. Januar 1993 vom abgesenkten Punktwert nach Maßgabe des § 85 Abs. 2 b Sozialgesetzbuch V (SGB V) i.d.F. des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG -) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. 1, S. 2266) auszugehen ist, oder ob die durch das GSG erfolgte Absenkung des Punktwertes bei Behandlungen durch Vertragszahnärzte unbeachtet bleiben muss.

Die Klägerin vertritt die Auffassung, die in § 85 Abs. 2 b SGB V geregelte Punktwertabsenkung sei im Verhältnis zwischen ihr und der Beklagten nicht anwendbar.

Die von der Klägerin am 29. Dezember 1993 erhobene Klage, die auf die Feststellung gerichtet war, dass Zahnersatz- und kieferorthopädische Behandlungsfälle ohne Abzüge i.S.v. § 85 Abs. 2 b SGB V zu begleichen seien, hat das Sozialgericht Frankfurt am Main durch Urteil vom 6. Juli 1994 abgewiesen. Das Sozialgericht hat die seiner Meinung nach zulässige Feststellungsklage für unbegründet erachtet.

Das Sozialgericht hat seine Auffassung hierzu wie folgt begründet: Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte der Regelung des § 85 Abs. 2 b SGB V ergäben eindeutig, dass die Absenkung des Punktwerts für den Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte bei Zahnersatz- und Kfo-Behandlungsfällen maßgeblich sei. Der von der Klägerin zu erfüllende Sicherstellungsauftrag beziehe sich auch auf Personen, die aufgrund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung hätten, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet sei. Die (zahn )ärztlichen Leistungen seien nach § 75 Abs. 3 Satz 1 und Satz 2 SGB V so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüteten. Damit werde ohne Einschränkung auf die im Ersatzkassenbereich geltende Vergütung verwiesen. Soweit in § 85 Abs. 2 b Satz 1 SGB V i.d.F. des Gesundheitsstrukturgesetzes für einen Teil der zahnärztlichen Leistungen der Punktwert für das Jahr 1993 für die Dauer eines Kalenderjahres um 10 v.H. abgesenkt werde, gelte dies auch für den Punktwert im Ersatzkassenbereich. Es sei keine Vorschrift ersichtlich, weshalb die Vergütung nach § 75 Abs. 3 Satz 2 SGB V von der Absenkung nach § 85 Abs. 2 b SGB V ausgenommen sein sollte.

Auch aus den Materialien zum GSG ergebe sich kein Wille des Gesetzgebers, die Punktwertabsenkung für 1993 nicht auch auf den Bereich der Heilfürsorgeberechtigten zu erstrecken. Aus den Materialien (Hinweis auf BT Drucks. 12/3608, S. 87) ergebe sich, dass die Absenkung der Punktwerte für zahnärztliche Honorare bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und bei kieferorthopädischer Behandlung nicht nur einen Beitrag der Zahnärzte zur Erhaltung der Beitragssatzstabilität der gesetzlichen Krankenversicherung darstellen sollte, vielmehr heiße es dort, dass mit dieser Regelung gleichzeitig eine gleichgewichtigere Bewertungsrelation zwischen zahnerhaltenden und prothetischen sowie kieferorthopädischen Leistungen hergestellt werden sollte. Eine 1986 bereits erfolgte Umstrukturierung habe nur einen Teil der Ungleichgewichte beseitigt.

Die Entstehungsgeschichte des § 75 Abs. 3 SGB V zeige eindeutig, dass der Gesetzgeber die Vergütung für die Behandlung der heilfürsorgeberechtigten Soldaten unmittelbar an die Vergütung im Ersatzkassenbereich habe ankoppeln wollen. Die Vergütung für die Versorgung der heilfürsorgeberechtigten Personen nehme daher an den Veränderungen der Vergütung im Ersatzkassenbereich unmittelbar und ohne Zwischenschaltung weiterer Rechtsakte teil. Mit dem Gesundheitsreformgesetz 1989 habe der Gesetzgeber die Vergütung für die Heilfürsorgeberechtigten vollständig an den Ersatzkassenbereich anbinden wollen. Eine dem § 75 Abs. 3 SGB V entsprechende Vorschrift sei erstmals durch das Gesetz zur Dämpfung der Ausgabenentwicklung und zur Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz - KVKG -) vom 27. Juni 1977 (BGBl. I, S. 1069) mit § 368 n Abs. 2 ...