Hessisches LSG Urteil vom 24.03.1993 - L 7 Ka 510/91

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarberichtigung. Röntgenleistungen. Qualitätssicherung. Weigerung der Mitwirkung. sachliche und rechnerische Berichtigung. Beweiserfordernisse

Leitsatz (amtlich)

Jedenfalls dann, wenn eingeleitete Maßnahmen der Qualitätssicherung konkrete Hinweise auf erhebliche Mängel von Röntgen-Leistungen ergeben und der Kassen- bzw. Vertragsarzt verhindert, daß die zuständigen Kommissionen für Radiologie nach objektiven Auswahlkriterien eine Überprüfung vornehmen, steht der Kassenärztlichen Vereinigung das Recht zu, die Bezahlung sämtlicher geltend gemachter Röntgen-Honorare im Wege der sachlichen und rechnerischen Berichtigung aus der Abrechnung herauszunehmen. Auf die Frage, ob und ggf. welche einzelnen Röntgen-Leistungen den Qualitätsanforderungen entsprechen, kommt es nicht an.

Normenkette

SGB V § 2 Abs. 1 S. 3, § 75 Abs. 7; Bundesmantel-Vertrag-Ärzte §§ 10, 15; Arzt/Ersatzkassen-Vertrag §§ 11, 27; Radiologie-Richtlinien § 13 S. 2e, § 15 Abs. 3

Verfahrensgang

SG Frankfurt am Main (Urteil vom 20.02.1991; Aktenzeichen S-5/Ka-1458/90)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. Februar 1991 wird zurückgewiesen.

II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Es geht in dem Rechtsstreit um Honorarberichtigungen der Quartale III/89 – II/90 (RVO und Ersatzkassen) in Form der Absetzung der Röntgenleistungen.

Der Kläger ist in Rödermark als Internist niedergelassen und war in den streitbefangenen Quartalen als Kassenarzt zugelassen und als Vertragsarzt beteiligt.

Die dem Kläger am 2. August 1967 vorläufig und widerruflich erteilte Röntgen-Genehmigung wurde von der Beklagten mit Bescheid vom 8. Mai 1990 widerrufen, nachdem sie ihm mit bestandskräftigem Bescheid vom 16. Oktober 1989 den Widerruf angedroht hatte, wenn er nicht innerhalb von 6 Monaten nach Zustellung des Bescheides die Teilnahme an geeigneten Fortbildungsveranstaltungen nachweise. Vorangegangen waren Qualitätssicherungsmaßnahmen im Quartal I/87, die zu erheblichen Beanstandungen geführt hatten, und zu einer erneuten Überprüfung in IV/87 Anlaß gaben. Mit bindend gewordenem Widerspruchsbescheid vom 16. Oktober 1989 wurden die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide zurückgewiesen, mit denen dem Kläger die Röntgen-Leistungen für die Quartale IV/87 bis I/89 gestrichen bzw. die entsprechenden Honorare zurückgefordert wurden.

Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreites sind die folgenden Bescheide, mit denen dem Kläger die Röntgenleistungen im Wege der sachlichen und rechnerischen Berichtigungen aus der Honoraranforderung gestrichen wurden:

Bescheid:	27.11.89	betreffend Quartal III/89 RVO.
Widerspruchsbescheid:	26.03.90,
dem Kl. zugest. am:	29.03.90
Bescheid:	19.01.90	betreffend Quartal IV/89 Ersatzkassen.
Widerspruchsbescheid:	02.05.90.
Bescheid vom:	23.02.90	betreffend Quartal IV/89 RVO.
Widerspruchsbescheid:	02.07.90.
Bescheid vom:	18.04.90	betreffend Quartal I/90 Ersatzkassen.
Widerspruchsbescheid:	23.08.90.
Bescheid vom:	22.08.90	betreffend Quartal II/90 RVO, begrenzt auf die Zeit bis 11.05.90.
Widerspruchsbescheid:	27.12.90.
Bescheid vom:	20.07.90	(Quartal II/90 Ersatzkassen, begrenzt auf die Zeit bis zum 11. Mai 1990.)
Widerspruchsbescheid:	08.11.90.

Am 27. April 1990 hat der Kläger gegen den Bescheid vom 27. November 1989 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. März 1990 Klage erhoben.

Die gegen den Bescheid vom 19. Januar 1990 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. Mai 1990 erhobene Klage vom 16. Juli 1990 nahm der Kläger nach einem Hinweis des Kammervorsitzenden auf § 96 SGG im Termin am 20. Februar 1991 wieder zurück.

Mit Urteil vom 20. Februar 1991 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die Klage, mit der die Aufhebung aller angefochtenen Bescheide begehrt wurde, abgewiesen. In der Begründung hat es ausgeführt, Gegenstand des Rechtsstreites seien der Bescheid vom 27. November 1989 und der Widerspruchsbescheid vom 26. März 1990 sowie alle nachfolgenden, im Klageantrag genannten Bescheide und Widerspruchsbescheide auf der Grundlage des § 96 SGG. Die Bescheide seien rechtmäßig in ordnungsgemäßem Verfahren nach § 34 Abs. 1 a BMV-Ä, § 12 Abs. 3 EKV ergangen. Die Streichungen aller streitbefangenen Röntgenleistungen fänden ihre Rechtfertigung bereits dadurch, daß die Qualität der vom Kläger erbrachten Röntgenleistungen nicht gesichert sei. Nach § 75 Abs. 1 SGB V hätte die Beklagte gegenüber den Krankenkassen die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die kassenärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspräche. Dementsprechend sei in § 2 Abs. 3 der Satzung der Beklagten bestimmt, daß die Beklagte Maßnahmen zur Qualitätssicherung für ärztliche Sachleistungen treffe. Für den Krankenkassenbereich sei § 24 Abs. 2 BMV-Ä in der damals geltenden Fassung zu entnehmen, daß die Berechtigung zur Ausführung von Röntgenleistungen nur an Ärzte erteilt werde, die nach Maßgabe von Richtlinien de...