Hessisches LSG Urteil vom 21.10.2004 - L 1 KR 554/01

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Erstattung. Kosten für die Behandlung in einem nicht zur vertraglichen Versorgung zugelassenen Zentrum für Klinische Psychologie. Ausbildung als Verhaltenstherapeutin. Unaufschiebbarkeit einer Behandlungsmaßnahme. Notfall. Behandlung durch einen Vertragsarzt. Systemversagen. Systemstörung. Versorgungslücke

Leitsatz (redaktionell)

Unaufschiebbarkeit einer Behandlungsmaßnahme i.S.v. § 13 Abs. 3 Alt. 1 SGB V liegt vor allem in den Notfällen i.S.v. § 76 Abs. 1 S. 2 vor, d. h. dann, wenn die Behandlung durch einen Vertragsarzt nicht möglich oder nicht zumutbar ist und der Versicherte daher auf die Hilfe eines Nichtvertragsarztes angewiesen ist. Ferner gehören dazu aber auch dringende Bedarfslagen, in denen eine Sachleistung nicht rechtzeitig zur Verfügung steht. Insbesondere betrifft § 13 Abs. 3 Alt. 1 SGB V die Fälle des Systemversagens, der Systemstörungen oder Versorgungslücken.

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3 Alt. 1, §§ 15, 2 Abs. 1 S. 3, § 76 Abs. 1 S. 2

Verfahrensgang

SG Frankfurt am Main (Entscheidung vom 26.02.2001; Aktenzeichen S 25 KR 1578/98)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 21.09.2005; Aktenzeichen B 12 KR 1/05 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 26. Februar 2001 aufgehoben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 1. Oktober 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. April 1998 verurteilt, der Klägerin die Kosten der psychotherapeutischen Behandlung vom 28. Juli 1997 bis zum 14. August 1997 in dem C. C. für Klinische Psychologie in M. in Höhe von 14.674,05 DM (7.502,72 EUR) zu erstatten.

II. Die Beklagte hat der Klägerin die ihr entstandenen außergerichtlichen Kosten beider Instanzen zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für einen stationären Aufenthalt zur psychotherapeutischen Behandlung in dem C. C. für Klinische Psychologie in M. vom 28. Juli 1997 bis zum 14. August 1997 in Höhe von insgesamt 14.674,05 DM (7.502,72 EUR).

Bei der am 25. April 1956 geborenen und bei der Beklagten pflichtversicherten Klägerin bestand seit 1994 eine ausgeprägte Panikstörung. Die Klägerin war deswegen mehrfach in stationärer psychosomatischer Behandlung und hat deswegen auch zahlreiche ambulante Psychotherapien durchgeführt.

Im Frühjahr 1996 genehmigte die Beklagte zuletzt Psychotherapiestunden (Bewilligung vom 9. Mai 1996). Mit Schreiben vom 9. Dezember 1996 teilte der Ehemann der Klägerin der Beklagten mit, die Klägerin wolle nach sorgfältiger Abwägung immer noch den Therapeuten wechseln. Der letzte Wechsel zum C. C. habe sich alleine wegen der Entfernung nicht aufrechterhalten lassen. Es werde gebeten um zukünftige Kostenübernahme bei dem klinischen Psychologen P. Die Verwaltungsakte der Beklagten enthält sodann als nächsten Vorgang ein Schreiben der Beklagten an die Klägerin vom 17. Juli 1997 mit dem Inhalt: "Sie haben um unsere Mitteilung bezüglich einer eventuellen Kostenbeteiligung für die geplante Behandlung im C. C. für Klinische Psychologie in M. gebeten. Mit der oben genannten Einrichtung besteht kein Versorgungsvertrag. Das bedeutet, dass eine Kostenzusage für eine stationäre Behandlung in diesem Haus nicht ausgesprochen werden kann. Denkbar wäre allenfalls eine Bezuschussung im Rahmen einer ambulanten Behandlung. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass über eine eventuelle Kostenbeteiligung der Kasse erst nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) entschieden werden kann. Diese Begutachtung ist erforderlich, da seit März 1995 bereits 50 ambulante Behandlungen bewilligt wurden und für einen über diesen Umfang hinausgehenden Verlängerungsvertrag eine Begutachtung zwingend vorgeschrieben ist."

Die Beklagte forderte in dem Schreiben vom 17. Juli 1997 darüber hinaus verschiedene medizinische Unterlagen von der Klägerin an und teilte mit, nach Vorlage der Unterlagen werde der Antrag an den MDK zur Begutachtung weitergeleitet.

Mit Schreiben vom 23. Juli 1997 reichte der Ehemann der Klägerin daraufhin ein Attest der Ärztin für Neurologie und Psychiatrie W. vom 22. Juli 1997 ein. In diesem Attest schilderte die Ärztin, bei der Klägerin träten heftigste Panikattacken mit Schwindelgefühl auf; es bestehe eine depressive Stimmungslage. Trotz vielfacher psychotherapeutischer Behandlungen habe sich das Zustandsbild bisher nicht in einem stabilisierenden Sinne gebessert. Sie empfehle aus diesem Grunde dringend eine Behandlung in dem C. C. in M., da das dort durchgeführte Therapiekonzept oftmals auch noch in bislang therapieresistenten Fällen das Zustandsbild wesentlich zu verbessern vermöge. Auf Veranlassung des Ehemannes der Klägerin legte das C. C. für Klinische Psychologie mit Schreiben vom 29. Juli 1997 ein Therapiekonzept mit einer Kostenaufstellung vor.

Mit Schreiben vom 29. August 1997 reichte der Ehemann der Klägerin die Rechnung des C. C. vom 18. August 1997 ein und m...