Hessisches LSG Urteil vom 05.07.2006 - L 6/7 KA 815/01, L 6/7 KA 851/01, L 6/7 KA 875/01, L 6/7 KA 883/01, L 6/7 KA 909/01, L 6/7 KA 933/01

Tatbestand

Es geht in dem Rechtsstreit um einen Arzneimittelregress hinsichtlich der Quartale I/96 bis IV/96 in Höhe von ursprünglich DM 129.703,95 abzüglich DM 7.292,34 (Teilabhilfe im Widerspruchsbescheid hinsichtlich Quartal I/96 - Herabsetzung des Regresses bei den Mitgliedern auf DM 6,- je Fall statt DM 22,50 je Fall) entsprechend DM 122.411,61. Der Kläger war in G. als Allgemeinarzt niedergelassen und seit März 1989 als Vertragsarzt zugelassen. Die Zulassung ruhte seit März 2002 aus gesundheitlichen Gründen. Seit 1. April 2006 ist der Kläger nach seinen Angaben in A. in einer Gemeinschaftspraxis zugelassen, jedoch wegen seiner Erkrankung dort noch nicht aktiv geworden.

Die Beigeladenen zu 2) bis 8) stellten am 26. März 1997 einen Prüfantrag hinsichtlich des Quartals I/96 und wiesen auf vom Kläger veranlasste Arzneikosten hin in Höhe von insgesamt DM 224.176,04 bei 2.634 Rezepten und 1.066 Fällen - davon 492 Mitglieder. Auf die Aufforderung des Prüfungsausschusses teilte die Barmer Ersatzkasse mit, dass sie für das Quartal I/96 keine geordneten Rezepte für I/96 vorlegen könne.

Mit Beschluss vom 20.8.1997 (I/96) (ausgefertigt am 16. Oktober 1997) setzte der Prüfungsausschuss einen Regress fest in Höhe von DM 22,50 je Fall bei 385 EK- und 703 PK-Fällen entsprechend DM 24.480,- abzüglich 13 % Apothekenrabatt (DM 3.182,40) entsprechend einem Betrag in Höhe von DM 21.297,60. In der Begründung heißt es u. a., die Durchsicht der Behandlungsscheine in Verbindung mit den Verordnungsblättern habe ergeben, dass Einsparungen möglich seien. Auffällig sei eine Vielzahl an Beanstandungen, die auch bereits in früheren Quartalen angesprochen worden seien. Nach Abzug des Regresses verbleibe noch eine Restüberschreitung von ca. 50 %. Hiergegen hat der Kläger am 22. Oktober 1997 Widerspruch eingelegt.

Die Beigeladenen zu 2) bis 8) stellten am 27. Juni 1997 einen Prüfantrag hinsichtlich des Quartals II/96 und wiesen auf vom Kläger veranlasste Arzneikosten hin in Höhe von insgesamt DM 209.892,26 bei 2.308 Rezepten. Mit Beschluss vom 3. Dezember 1997 (II/96) (ausgefertigt 13. Januar 1998) hat der Prüfungsausschuss einen Arzneikostenregress von DM 35,- je Fall bei 951 Fällen entsprechend DM 33.285,- abzüglich 13 % Apothekenrabatt entsprechend DM 28.957,95 festgesetzt. Hiergegen hat der Kläger am 20. Januar 1998 Widerspruch eingelegt.

Die Beigeladenen zu 2) bis 8) stellten am 21. August 1997 einen Prüfantrag hinsichtlich des Quartals III/96 und wiesen auf vom Kläger veranlasste Arzneikosten hin in Höhe von insgesamt DM 213.504,81 bei 2.146 Rezepten und 940 Fällen. Mit Beschluss vom 4. März 1998 (III/96) (abgesandt 27. April 1998) hat der Prüfungsausschuss einen Regress von DM 40,- je Fall bei 936 Fällen festgesetzt entsprechend DM 37.440.- abzüglich 13 % Apothekenrabatt entsprechend DM 32.572,80.

Hiergegen hat der Kläger am 6. Mai 1998 Widerspruch eingelegt.

Die Beigeladenen zu 2) bis 8) stellten am 3. Dezember 1997 einen Prüfantrag hinsichtlich des Quartals IV/96 und wiesen auf vom Kläger veranlasste Arzneikosten hin in Höhe von insgesamt DM 225.105,32 bei 2.239 Rezepten und 901 Fällen. Mit Beschluss vom 22. April 1998 (abgesandt 13. Mai 1998) hat der Prüfungsausschuss einen Regress von DM 60,- je Fall festgesetzt bei 898 Fällen entsprechend DM 53.880,- abzüglich 13 % Apothekenrabatt entsprechend DM 46.875,60. Hiergegen hat der Kläger am 29. Mai 1998 Widerspruch eingelegt. Vor der mündlichen Verhandlung des Beklagten hat der Kläger hinsichtlich aller streitbefangener Quartale eine schriftliche Begründung vorgelegt. Der Kläger verwies auf das zeitlich vorhergehende Prüfungsverfahren. Es sei weiterhin davon auszugehen, dass die den Wirtschaftlichkeitsprüfungen zugrunde liegenden Statistiken auf unvollständigem und fehlerhaftem Datenmaterial beruhten. Obwohl der Beklagte auf die Diskrepanzen im Datenmaterial hingewiesen worden sei, habe dieser keine weiteren Ermittlungen angestellt und insbesondere nicht überprüft, ob die Zahlen zutreffend seien. Der Beklagte versuche eine konkrete Prüfung durch Unterstellungen zu ersetzen. Die Diskussion von einzelnen Verordnungen an namentlich bekannten Patienten verstoße gegen den Datenschutz. Er werde sich deshalb hieran nicht beteiligen.

Die Prüfberichte für die einzelnen Quartale kamen zusammenfassend zu dem Ergebnis, dass des Guten sicherlich zu viel getan werde (wird näher ausgeführt).

In der mündlichen Verhandlung haben die Mitglieder des Beklagten diskutiert, ob ein Regress festgesetzt werden könne, auch wenn keine Rezepte der Ersatzkassen vorlägen. Schließlich wurde mehrheitlich beschlossen, die Regresse auf die Gesamtfallzahl der Primär- und Ersatzkassen zu übertragen.

Mit Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 14. April 1999 erfolgte eine Teilabhilfe hinsichtlich des Quartals I/96, und zwar wurde bei den Mitgliedern die Kürzung herabgesetzt von DM 22,50 auf DM 6,- je Fall (jeweils abzüglich 13 % Apothekenrabatt). Im Übrigen wurden die Widersprüche zurückgewiesen. Die hohen Überschreitungswer...