BSG Urteil vom 24.03.1983 - 8 RK 2/82

Entscheidungsstichwort (Thema)

Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Ermessen. Ermächtigungszweck. Leistungsabgrenzung zwischen Kranken- und Rentenversicherungsträger

Leitsatz (amtlich)

Der Rentenversicherungsträger hat dem vorleistenden Krankenversicherungsträger die Kosten einer Behandlung iS von § 184a RVO (Alkoholentziehungskur) zu ersetzen, wenn bei Leistungsgewährung der Erfolg der Maßnahme möglich ist (vorausschauende Betrachtungsweise) (Fortführung von BSG 1980-11-27 8a/3 RK 60/78 = SozR 2200 § 184a Nr 4).

Orientierungssatz

1. Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch gemäß § 6 Abs 3 RehaAnglG ist, daß der vorleistende Versicherungsträger nicht aufgrund einer eigenen Rechtspflicht geleistet hat und der in Anspruch genommene Träger zur Leistung verpflichtet war.

2. Es widerspricht dem Zweck der in § 1236 RVO enthaltenen Ermächtigung, wenn der Rentenversicherungsträger eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme lediglich unter Hinweis auf bestehende Zweifel am immerhin möglichen Erfolg ablehnt.

Normenkette

RVO § 184a Fassung: 1974-08-07, § 1235 Fassung: 1974-08-07, § 1236 Abs 1 Fassung: 1974-08-07, § 1237 Fassung: 1974-08-07; SGB 1 § 43 Fassung: 1975-12-11; RehaAnglG § 6 Abs 2 S 1 Nr 1 Fassung: 1974-08-07; RehaAnglG § 6 Abs 3 Fassung: 1974-08-07

Verfahrensgang

LSG Rheinland-Pfalz (Entscheidung vom 07.05.1981; Aktenzeichen L 5 K 27/80)

SG Mainz (Entscheidung vom 24.04.1980; Aktenzeichen S 2 K 21/79)

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Landesversicherungsanstalt (LVA) verpflichtet ist, die von der klagenden Betriebskrankenkasse aufgewendeten Kosten für eine Alkoholentziehungskur ihres Versicherten B. zu erstatten.

Die Klägerin gewährte dem an Alkoholismus erkrankten Versicherten B. im Anschluß an eine Entgiftungsbehandlung in einer Nervenklinik eine Alkoholentziehungskur. Die Beklagte lehnte den im September 1976 angemeldeten und im Mai 1978 mit 16.146,50 DM bezifferten Kostenerstattungsanspruch der Klägerin ab, weil für die Zeit vor Inkrafttreten der Vereinbarung zwischen den Trägern der Kranken- und Rentenversicherung (1. Januar 1978) eine Kostenübernahme nur bei erfolgreicher freiwilliger Rehabilitation in Betracht komme.

Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte am 24. April 1980 verurteilt, die der Klägerin anläßlich des Aufenthalts des Versicherten B. im Fachkrankenhaus für suchtkranke Männer in der Zeit vom 21. September 1976 bis zum 21. März 1977 entstandenen Kosten zu erstatten. Das Landessozialgericht (LSG) hat am 7. Mai 1981 das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es hat angenommen, aus § 6 Abs 3 des Rehabilitations-Angleichsgesetzes (Reha-AnglG) könne der Erstattungsanspruch nicht hergeleitet werden, weil die Klägerin nicht zu den in § 6 Abs 2 Reha-AnglG genannten Rehabilitationsträgern gehöre. Auch aus § 43 des Sozialgesetzbuches - Allgemeiner Teil - (SGB I) könne ein solcher Anspruch nicht hergeleitet werden, weil die Gewährung einer Rehabilitationsmaßnahme der vorliegenden Art im Ermessen des Rentenversicherungsträgers stehe, so daß der Versicherte auf diese Leistung keinen Anspruch iS des § 43 SGB I habe. Die Entscheidung über die Ermessensleistung könne dem zuständigen Träger nicht entzogen und dem unzuständigen, vorleistenden Träger ohne Kostenrisiko übertragen werden. Der Erstattungsanspruch könne auch nicht aus den allgemeinen Regeln über die Erstattung unter Sozialleistungsträgern hergeleitet werden, weil die Beklagte keine eigene Belastung erspart habe. Zwar hätte die Beklagte unter den Voraussetzungen des § 1236 der Reichsversicherungsordnung (RVO) eine Entziehungskur bewilligen können. Es sei jedoch nicht mit Sicherheit anzunehmen, daß sie eine solche Kur auch bewilligt hätte. Wie ihre Ermessensentscheidung ausgefallen wäre, lasse sich nicht mehr ermitteln, zumal es an einer auch nur einigermaßen begründeten Prognose über die Chancen einer Erhaltung, einer wesentlichen Besserung oder einer Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit im Zeitpunkt der Bewilligung fehle. Selbst bei der Entlassung des Versicherten aus der Kur sei die Prognose äußerst unsicher gewesen. Deshalb erscheine es nicht abwegig, die tatsächliche spätere Entwicklung in die Betrachtung einzubeziehen. Aus ihr ergebe sich, daß der Erfolg der Alkoholentziehungskur bestenfalls ein Jahr lang gedauert habe. Unter Berücksichtigung dieser Umstände könne nicht davon ausgegangen werden, daß die Beklagte im Augenblick der Gewährung der Kur eine positive Ermessensentscheidung getroffen hätte. Der Erstattungsanspruch folge auch nicht aus den Vereinbarungen zwischen der Beklagten und den Landesverbänden der Krankenversicherungsträger, weil danach anstelle der im nachhinein kaum kontrollierbaren Prognose und Ermessensentscheidung das Kriterium des Erfolges zu setzen sei. Überdies bestreite die Klägerin das Zustandekommen einer entsprechenden Vereinbarung. Könne aber das Bestehen der Vereinbarungen nicht ermittelt werden, so könnten aus ihr auch für die Klägerin keine günstigeren Rechtsfolgen hergeleitet werden.

Die Klägerin hat dieses Urteil mit der - vom erkennenden Senat durch Beschluß vom 20. Januar 1982 zugelassenen - Revision angefochten. Sie ist der Ansicht, sie habe gegen die Beklagte einen Erstattungsanspruch, weil sie nach § 43 Abs 1 SGB I die Alkoholentziehungskur als vorläufige Leistung erbracht habe. Leistungspflichtig sei die beklagte LVA gewesen. Dem Rentenversicherungsträger seien Ermessenserwägungen in der Form, wie er sie bei einem Leistungsantrag des Versicherten anstelle, gegenüber dem vorleistenden Krankenversicherungsträger verwehrt. Die Entscheidung des LSG hätte losgelöst von allen Erfolgsabwägungen getroffen werden müssen.

Die Klägerin beantragt, das angefochtene Urteil aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 25. April 1980 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für richtig und trägt zusätzlich vor, das Ergebnis entspreche auch den getroffenen regionalen Vereinbarungen.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Klägerin ist begründet. Das LSG hat zu Unrecht das der Klage stattgebende erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat - wie das SG im Ergebnis zutreffend erkannt hat - gegen die Beklagte einen Anspruch auf Ersatz der für die Alkoholentziehungskur des Versicherten B. aufgewendeten Kosten.

Nach § 43 Abs 3 SGB I richtet sich der Erstattungsanspruch des vorleistenden Leistungsträgers gegen den zur Leistung verpflichteten Leistungsträger nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Die für die Klägerin geltenden Rechtsvorschriften enthalten zwar keine ausdrückliche Bestimmung über einen Erstattungsanspruch des vorleistenden Krankenversicherungsträgers gegen einen zur Leistung verpflichteten Rentenversicherungsträger. Insbesondere ergibt sich ein solcher Anspruch nicht aus § 6 Abs 3 Reha-AnglG, weil die Klägerin nicht zu den in diesen Vorschriften genannten vorleistungspflichtigen Rehabilitationsträgern nach § 6 Abs 2 Reha-AnglG gehört. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) hat unabhängig von ausdrücklichen Regelungen als allgemeinen Rechtsgrundsatz einen Erstattungsanspruch (Abwälzungsanspruch) des vorleistenden gegen den verpflichteten Sozialleistungsträger anerkannt (vgl die in BSGE 47, 296, 297 zitierten Entscheidungen). § 6 Abs 3 Reha-AnglG enthält nur eine Konkretisierung dieses allgemeinen Rechtsgrundsatzes. Voraussetzung für einen solchen Erstattungsanspruch ist jedoch, daß der vorleistende Träger nicht aufgrund einer eigenen Rechtspflicht geleistet hat und der in Anspruch genommene Träger zur Leistung verpflichtet war, was im vorliegenden Fall zutrifft.

Die Klägerin hätte die Alkoholentziehungskur zwar dann aufgrund einer eigenen Rechtspflicht geleistet, wenn es sich dabei um eine Krankenhauspflege iS des § 184 RVO gehandelt hätte. Das ist jedoch nicht der Fall; vielmehr ist sie als eine Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Kur- oder Spezialeinrichtung iS des § 184a RVO gewährt worden. Zwar können Alkoholentziehungskuren nach der Rechtsprechung des BSG sowohl zum Leistungsbereich der Rentenversicherung als auch zu dem der Krankenversicherung gehören (vgl BSG SozR 2200 § 184a Nr 1). Im vorliegenden Fall hat es sich jedoch nicht um eine Krankenhausbehandlung iS des § 184 RVO gehandelt, sondern um eine im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung durchgeführte stationäre Behandlung besonderer Art iS des § 184a RVO (vgl für den ähnlichen Fall einer Medikamentenentziehungskur BSG SozR 2200 § 184a Nr 4).

Zu einer Leistung nach § 184a RVO ist der Krankenversicherungsträger aber nur subsidiär, nämlich dann verpflichtet, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 1305 Abs 1 RVO, des § 84 Abs 1 des Angestelltenversicherungsgesetzes (AVG) und des § 97 Abs 1 des Reichsknappschaftsgesetzes (RKG) oder nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) solche Leistungen nicht gewährt werden können. Nach § 1236 RVO kann der Rentenversicherungsträger unter den dort genannten Voraussetzungen auch die Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in Kur- oder Spezialeinrichtungen gewähren. Eine solche Behandlung gehört zu den medizinischen Leistungen iS des § 1237 RVO, die in dieser Vorschrift nicht abschließend, sondern nur beispielhaft aufgezählt sind. Es kann dahingestellt bleiben, ob die Subsidiarität des § 184a RVO, also die vorrangige Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers für die Leistungsgewährung, schon dann wirksam wird, wenn der Rentenversicherungsträger eine solche Leistung gewähren kann, ohne es zu müssen, wenn er also die Leistung ohne Ermessensüberschreitung ablehnen dürfte. Ebenso kann dahingestellt bleiben, ob der Rentenversicherungsträger bei einer Vorleistung durch den subsidiär zuständigen Krankenversicherungsträger diesem entgegenhalten könnte, daß er im Rahmen seiner Ermessensentscheidung dem Versicherten gegenüber die Leistung abgelehnt hätte. Nach § 43 Abs 1 Satz 1 SGB I bestimmt der vorläufig leistende Rehabilitationsträger, der auf Antrag zur Vorleistung verpflichtet ist, den Umfang der Leistung nach pflichtgemäßem Ermessen. Das spricht dafür, daß es für den in § 43 Abs 3 SGB I geregelten Erstattungsanspruch auf die Ermessensausübung des endgültig zuständigen Rehabilitationsträgers nicht ankommt. Der 11. Senat des BSG hat im Falle der ebenfalls subsidiären Zuständigkeit der Bundesanstalt für Arbeit (BA) den Rentenversicherungsträger trotz des ihm eingeräumten Ermessensspielraumes für endgültig zuständig gehalten und die Folgerung für naheliegend gehalten, ihm die Berufung auf Ermessenserwägungen zu versagen (vgl BSG SozR 2200 § 1236 Nr 15 und 4100 § 57 Nr 9). Diese Frage braucht im vorliegenden Fall aber nicht vertieft und entschieden zu werden, weil die Beklagte auch dann der Klägerin die aufgewendeten Kosten zu ersetzen hat, wenn sie im Rahmen des Erstattungsanspruchs dem vorleistenden Krankenversicherungsträgers auch die Ermessenserwägungen entgegenhalten könnte, mit denen sie dem Versicherten gegenüber die Leistung hätte ablehnen können. Im vorliegenden Fall sind solche Ermessensgründe weder von der Beklagten vorgetragen worden noch sonst erkennbar.

Es bedarf keiner näheren Begründung, daß die Voraussetzungen des § 1236 RVO für die Ausübung des Ermessens durch die Beklagte vorliegen, daß die Beklagte also berechtigt war, die Leistung zu gewähren. Das wird von ihr auch nicht bestritten. Die Argumentation des LSG und der Beklagten, im Zeitpunkt der Leistungsgewährung durch die Klägerin habe es an einer einigermaßen begründeten Prognose über die Chancen einer Erhaltung, wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit gefehlt, rechtfertigt die negative Ausübung des Ermessens auch unter Berücksichtigung der Tatsache nicht, daß die Entziehungskur - wie die spätere Entwicklung zeigt - keine dauerhafte Wirkung hatte. Wenn das Ermessen des Rentenversicherungsträgers im Rahmen eines Erstattungsanspruchs überhaupt relevant ist, so kann es nur auf die im Zeitpunkt der Leistungsgewährung vorliegenden Umstände ankommen. Die Ablehnung einer Rehabilitationsmaßnahme ist zwar dann berechtigt, wenn im Zeitpunkt der Entscheidung über den Leistungsantrag die Erfolglosigkeit der Maßnahme feststeht. Im vorliegenden Fall traf das jedoch nicht zu, obwohl es nach den Feststellungen des LSG bei Beginn der Entziehungskur an einer auch nur einigermaßen begründeten Prognose über die Chancen einer Erhaltung, wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit gefehlt hat, so daß also Zweifel an dem Erfolg der Entziehungskur bestehen mußten. Diese bloßen Zweifel am Erfolg berechtigen - jedenfalls bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen - noch nicht zur negativen Ausübung des Ermessens. Das Ermessen des Rehabilitationsträgers ist nämlich durch den Zweck der Ermächtigung begrenzt. Macht der Rehabilitationsträger von seinem Ermessen nicht in einem dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch, so überschreitet er die Grenzen seines Ermessens und handelt ermessensfehlerhaft. Bei den medizinischen Leistungen zur Rehabilitation ist zu berücksichtigen, daß ihr Erfolg in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen zweifelhaft sein wird. Das gilt in verstärktem Maße für Alkoholentziehungskuren. Es kann nicht dem Sinn der Ermächtigung in § 1236 RVO entsprechen, wenn der Rentenversicherungsträger medizinische Rehabilitationsmaßnahmen unter Hinweis auf die Zweifel am Erfolg stets ablehnen könnte. Der in § 7 Reha-AnglG zum Ausdruck kommende Grundsatz "Vorrang der Rehabilitation vor Rente" spricht dafür, daß Rehabilitationsmaßnahmen auch dann durchgeführt werden sollen, wenn der Erfolg unsicher, aber möglich ist. Ob damit § 1236 RVO weitgehend zu einer Muß-Vorschrift erstarkt ist (vgl hierzu BSG SozR 2200 § 184a Nr 3) oder ob dem Ermessen des Rentenversicherungsträgers damit lediglich enge Grenzen gezogen worden sind, kann offen bleiben. Jedenfalls widerspricht es dem Zweck der in § 1236 RVO enthaltenen Ermächtigung, wenn der Rentenversicherungsträger eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme lediglich unter Hinweis auf bestehende Zweifel am immerhin möglichen Erfolg ablehnt. Unter diesen Umständen kann es dahingestellt bleiben, ob nicht eine positive Ausübung des Ermessens durch die Beklagte deshalb geboten war, weil nach den Feststellungen des LSG der Erfolg der Entziehungskur etwa ein Jahr lang angehalten hat.

Es bestand im vorliegenden Fall auch kein Anlaß, der Beklagten Gelegenheit zur erneuten Ermessensausübung zu geben. Zwar wird bei der auf eine Ermessensleistung gerichteten Klage lediglich eine Verurteilung zum Erlaß eines ermessensfehlerfreien Verwaltungsaktes, nicht aber zur Leistung in Betracht kommen, weil das Gericht die Ermessensausübung des Versicherungsträgers nicht ersetzen kann. Im vorliegenden Fall handelt es sich jedoch nicht um eine Klage auf Gewährung einer Ermessensleistung; vielmehr ist Streitgegenstand ein Erstattungsanspruch der Klägerin, auf den ein Rechtsanspruch besteht. In einem solchen Falle kommt die Verurteilung zum Erlaß eines ermessensfehlerfreien Verwaltungsaktes nicht in Betracht, sondern lediglich eine Verurteilung zur Leistung oder eine Klageabweisung. Deshalb ist - wenn das Ermessen des zuständigen Versicherungsträgers überhaupt relevant ist - nur zu beachten, ob die von ihm vorgetragenen oder allenfalls die erkennbaren Ermessensgründe die negative Ausübung des Ermessens rechtfertigen. Das ist aber - wie bereits dargelegt - nicht der Fall.

Der danach begründete Erstattungsanspruch der Klägerin scheitert auch nicht an einer für die Beteiligten verbindlichen Vereinbarung, denn das LSG hat in tatsächlicher Hinsicht die Existenz einer solchen Vereinbarung für nicht feststellbar erachtet.

Der Senat hat auf die danach begründete Revision der Klägerin das angefochtene Urteil aufgehoben und die unbegründete Berufung gegen das der Klage stattgebende Urteil des SG zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

NJW 1983, 2662