Brandenburgisches OLG Urteil vom 29.05.2012 - 6 U 42/09

Verfahrensgang

LG Potsdam (Entscheidung vom 21.11.2008; Aktenzeichen 12 O 499/07)

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das am 21.11.2008 verkündete Urteil der 12. Zivilkammer des Landgerichts Potsdam - 12 O 499/07 - teilweise abgeändert, unter Verwerfung des Rechtsmittels wegen eines Betrages in Höhe von 596,06 € als unzulässig und unter Zurückweisung im Übrigen wie folgt neu gefasst:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.458,76 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz

aus 17,52 € seit dem 14.5.2007,

aus 30,42 € seit dem 24.5.2007,

aus 19,91 € seit dem 19.6.2007 und

aus 5.390,91 € seit dem 23.7.2007

zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits erster Instanz haben die Klägerin 55 %, die Beklagte 45 % zu tragen.

Von den Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin 24 %, die Beklagte 76 %; wobei die durch die Beweiserhebung entstandenen Kosten die Beklagte allein trägt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

I. Die Klägerin macht gegen die Beklagte Ansprüche aus einer privaten Krankenversicherung geltend.

Die Klägerin ist im öffentlichen Dienst tätig und beihilfeberechtigt. Sie ist bei der Beklagten kranken- und pflegeversichert, u. a. mit den Tarifen A50 für ambulante Heilbehandlung und ST3/50 für stationäre Heilbehandlung. Die Tarife der Beklagten gelten in Verbindung mit Teil I der Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) und Teil II der Tarifbedingungen (TB/KK) der Beklagten.

Seit März 2006 leidet die Klägerin an einer dekompensierten Neurasthenie mit einem kognitiven und emotionalen Überforderungssyndrom. Sie war seit Mai 2006 arbeitsunfähig.

Die Fachärztin Ri... stellte der Klägerin am 4.7.2006 ein "Attest zur Vorlage für eine stationäre psychosomatische Krankenhausbehandlung" aus, in dem unter anderem folgende Diagnosen aufgeführt sind: schwere depressive Episode, Ängste, psycho-physisches Erschöpfungs-Syndrom.

Der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. F... verfasste am 10.10.2006 ein Schreiben an die Beklagte, in dem er die Notwendigkeit einer Einweisung der Klägerin zur stationär-psychosomatischen Therapie befürwortete.

Der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie G... teilte dem Facharzt Dr. F... mit Arztbrief vom 13.2.2007 mit, die Klägerin befinde sich in einer schweren depressiven Krise mit Angstzuständen und wechselnden körperlichen Beschwerden. Eine stationäre Psychotherapie sei dringend indiziert.

Am 14.2.2007 stellte sich die Klägerin dem Amtsarzt vor, der bei ihr einen seit mehreren Jahren bestehenden körperlichen und psychischen Erschöpfungszustand feststellte. In dem amtsärztlichen Gesundheitszeugnis heißt es, durch die Gefahr der Chronifizierung und damit der Gefahr einer dauerhaften Gefährdung ihrer Dienstfähigkeit sei die Durchführung einer psychosomatischen Sanatoriumskur unbedingt erforderlich.

Die Beklagte teilte der Klägerin durch Schreiben vom 27.2.2007 mit, eine stationäre Behandlung sei nur dann medizinisch notwendig, wenn der ambulante Behandlungsrahmen ausgeschöpft sei. Sie habe die von der Klägerin eingereichten Unterlagen, u. a. den Antrag des Herrn Dr. F... mit ihrem Beratungsfacharzt diskutiert, der sie habe wissen lassen, dass die vorgelegten Anträge und Berichte die medizinische Notwendigkeit einer stationären Psychotherapie nicht begründeten. Soweit die Klägerin die Kostenübernahme für eine ambulante Psychotherapie durch ihren behandelnden Arzt und Therapeuten beantragt habe, müsse sie eine Kostenübernahme versagen. Ihr beratender Facharzt habe sie wissen lassen, dass im vorgelegten Therapieplan die klare Benennung und Fokussierung des zu behandelnden neurotischen Konfliktes fehle, "der zur Labilisierung bzw. zum Zusammenbruch des über viele Jahre kompensierten inneren Gleichgewichts beigetragen" habe.

Aufgrund der Einweisung ihres behandelnden Psychiaters Dr. F... vom 12.3.2007 befand sich die Klägerin vom 12.3.2007 bis zum 18.4.2007 in stationärer Behandlung in den Kliniken im W.... Bei Aufnahme im Krankenhaus am 12.3.2007 wurde bei ihr eine schwere depressive Episode (ICD 10: F32.2) bei einer generalisierter Angststörung mit soziophobischen und agoraphobischen Anteilen (ICD 10: F41.1) diagnostisiert.

Die Beklagte teilte dem Krankenhaus durch Schreiben vom 11.4.2007 mit, dass eine tarifliche Erstattung der geplanten Therapie nicht möglich sei, weil mit Blick auf die Chronizität des Verlaufs die medizinische Indikation für eine stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung nicht nachvollzogen werden könne.

Die Beihilfestelle, die der Klägerin zunächst am 26.1.2007 die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie anerkannt hatte, erstattete der Klägerin die Hälfte der ihr infolge der stationären Behandlung entstandenen Kosten.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung der anderen Hälfte der im Krankenhaus entstandenen Kosten sowie weitere Beträge für ambulante Behandlungen wie folgt:

Rechnungsaussteller

Rechnungsdatum

Rechnu...