BGH Urteil vom 23.10.1984 - VI ZR 24/83

Leitsatz (amtlich)

›Zum Haftungszusammenhang zwischen der unterbliebenen Aufklärung des Patienten über den zweifelhaften Erfolg einer Kniegelenksoperation und der Verschlechterung der Beweglichkeit des vorgeschädigten Knies nach der Operation.‹

Verfahrensgang

LG Limburg a.d. Lahn

OLG Frankfurt am Main

Tatbestand

Der im Jahre 1944 geborene Kläger hatte sich seit dem Jahre 1967 wiederholt am rechten Knie verletzt und mußte deswegen ärztlich behandelt werden. Operativ wurde bei ihm 1967 der Innenmeniscus und am 31. Januar 1973 der Außenmeniscus entfernt. Am 24. März 1975 stürzte der Kläger von einer Leiter. Er begab sich wegen erheblicher Beschwerden am rechten Knie am 25. März 1975 in die vom beklagten Landkreis betriebene Klinik W. Die Aufnahmeuntersuchung durch den Oberarzt Dr. A. führte zur Diagnose "Kreuz- und mediale Seitenbandläsion des rechten Knies". Noch am selben Tage operierten Dr. A. und der Zweitbeklagte, damals Leiter der unfallchirurgischen Abteilung des Krankenhauses, das Knie. Nach dem Operationsbericht fand sich eine "alte Insuffizienz des inneren Seitenbandes und vorderen Kreuzbandes am rechten Knie; Zustand nach Entfernung von Innen- und Außenmeniscus; Chondropathia patellae (degenerative Knorpel-Veränderungen der Kniescheibe)". Durchgeführt wurde eine "Raffung des vorderen Kreuzbandes durch Eminentiaversetzung, Plastik des inneren Seitenbandes nach Jones-Brückner, Knorpelglättung der Patella".

Der Kläger, dessen rechtes Knie auf Dauer geschädigt ist, verlangt von den Beklagten Ersatz von Verdienstausfall, Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für Zukunftsschäden und Zahlung eines Schmerzensgeldes. Er wirft den behandelnden Ärzten vor, die Operation sei ohne ausreichende Indikation vorgenommen worden. Durch sie sei der Zustand seines rechten Knies entscheidend verschlechtert worden. Er sei ferner über die Risiken der Operation und deren Folgen nicht aufgeklärt worden, so daß seine Einwilligung in die Operation unwirksam gewesen sei.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat ihr stattgegeben, wobei es ein Schmerzensgeld von 20.000,-- DM zugesprochen hat. Mit der Revision begehren die Beklagten weiter die Abweisung der Klage.

Entscheidungsgründe

I. Das Berufungsgericht läßt offen, ob eine Indikation zur Operation vorgelegen hat; es hält insoweit noch weitere Sachaufklärung für notwendig. Es nimmt jedoch an, daß der Kläger vor der Operation nicht ausreichend über deren Erfolgsaussichten und Risiken aufgeklärt worden ist. Dazu stellt es, sachverständig beraten, u.a. fest: Die Operation sei jedenfalls nicht vital indiziert gewesen. Es habe am rechten Knie ein alter Innenband- und vorderer Kreuzbandschaden mit Schubladenphänomen bestanden. Das habe dem Kläger aber keine subjektiven Beschwerden gemacht. Er habe das Knie voll belasten können. Der jetzige Zustand mit erheblicher Bewegungs- und Gebrauchsbeeinträchtigung des rechten Kniegelenkes sei auf die Operation vom 25. März 1975 zurückzuführen. Die Operation sei mit "erheblichen Risiken in Ansehung der Heilungschancen" verknüpft gewesen. Untersuchungen über Spätfolgen von Bandplastiken hätten ergeben, daß sie in einem großen Prozentsatz der Fälle mit einem mangelhaften oder schlechtem Spätergebnis endeten. Darüber habe der Kläger belehrt werden müssen, um ihm die Entscheidung zu ermöglichen, ob er sich überhaupt operieren lassen, oder, was er geltend gemacht hat, sich dann in seinem Heimatort von dem ihm bekannten Prof. K. behandeln lassen wolle. Eine derartige Belehrung sei nicht erfolgt. Demgegenüber könnten sich, so meint das Berufungsgericht, die Beklagten nicht darauf berufen, daß das Knie bei einer Nichtbehandlung arthrotisch geworden wäre. Insoweit vermißt es nähere Darlegungen darüber, daß solche Folgeschäden eine ähnliche Einschränkung der Bewegungs- und Gebrauchsbeeinträchtigung des rechten Kniegelenks bewirkt haben würden und daß sie schon jetzt manifest geworden wären. Daß spätere Operationen den Schaden des Klägers verursacht haben könnten, hält das Berufungsgericht ebenfalls nicht für ausreichend dargetan und bewiesen.

II. Die dagegen gerichteten Revisionsangriffe sind begründet und führen zur Aufhebung und Zurückweisung der Sache.

1. Entgegen der Ansicht der Revision ist die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts auch insoweit zulässig, als sie sich gegen die Abweisung der Feststellungsklage und der Klage auf Zahlung eines Schmerzensgeldes richtete. Allerdings enthielt die erste Berufungsbegründung nur den Antrag, die Beklagten unter Abänderung des angefochtenen Urteils zur Zahlung des bezifferten Verdienstausfalles zu verurteilen, und erst in einem nach Ablauf der Berufungsbegründungsfrist eingegangenen weiteren Schriftsatz hat der Kläger auch die weiteren Klageanträge angekündigt. Indessen ist, wie das Berufungsgericht zutreffend annimmt, die Erweiterung der zunächst angekündigten Berufungsanträge auch dann noch zulässig, wenn sie durch den Inhalt der rechtzeitig abgegebenen Berufungsbegründung gedeckt ist und aus dieser sich kein Verzicht des Berufungsklägers auf die Anfechtung von Teilen des ihn beschwerenden Urteils ergibt (vgl. BGHZ 7, 143, 144 f; 12, 52, 67; Senatsurteil vom 11. März 1961 - VI ZR 209/60 - VersR 1961, 428; st.Rspr.; a.A. Grunsky NJW 1966, 1393 ff; ders. in Stein-Jonas/Grunsky, ZPO, 20. Aufl., § 519 Rdz. 41).

So liegt es auch im Streitfall. Da das Landgericht die Klage insgesamt abgewiesen hat, weil es eine Verletzung des Arztvertrages und etwaige deliktische Ansprüche des Klägers gegen die Beklagten schon dem Grunde nach nicht für bewiesen ansah, befaßte sich die Berufungsbegründung des Klägers im einzelnen mit den Erwägungen des Landgerichts dazu, ohne hinsichtlich der einzelnen Klageansprüche zu differenzieren, wozu auch kein Anlaß bestand, weil Grundlage für alle Ansprüche die Feststellung eines ärztlichen Fehlverhaltens war, sei es bei der Indikationsstellung zur Operation, sei es bei der gebotenen Aufklärung über den geplanten Eingriff. Am Ende der Berufungsbegründung heißt es ferner wörtlich: "Bei dieser Sachlage kann das angefochtene Urteil keinen Bestand behalten", und es folgt "zur Vermeidung von Wiederholungen" eine Bezugnahme auf das weitere Vorbringen erster Instanz. Diese Begründung reichte auch aus, um die Abweisung der Feststellungsklage und der Schmerzensgeldklage zu rechtfertigen. Dazu bedurfte es nämlich keiner zusätzlichen Ausführungen, etwa zum Feststellungsinteresse oder zur Höhe des Schmerzensgeldanspruches. Insoweit ging es für den Berufungskläger zunächst in erster Linie ebenso wie im Hinblick auf den geltend gemachten Verdienstausfall darum, gegenüber den Ausführungen im landgerichtlichen Urteil das seiner Ansicht nach vorliegende ärztliche Fehlverhalten darzulegen und unter Beweis zu stellen. Das genügte, zumal weitere Erwägungen des Landgerichts tatsächlicher oder rechtlicher Art in dessen Urteil nicht enthalten waren, um die wesentlichen Anfechtungsgründe auszuführen. Im übrigen durfte der Kläger auf sein erstinstanzliches Vorbringen Bezug nehmen. Unter diesen Umständen bedurfte die Erweiterung der Berufungsanträge nach Ablauf der Berufungsbegründungsfrist keiner zusätzlichen Begründung mehr.

2. Das Berufungsgericht hat es offen gelassen, ob die Operation am rechten Knie des Klägers medizinisch indiziert war (wofür freilich nach den erhobenen Befunden und den Ausführungen der Sachverständigen sehr viel spricht). Für das Revisionsverfahren ist deshalb davon auszugehen, daß Dr. A. und der Zweitbeklagte insoweit keinen Behandlungsfehler begangen haben. Fehler bei der Durchführung der Operation selbst hatte der Kläger nie behauptet; sie sind auch nicht ersichtlich.

3. Eine Haftung der Beklagten nach §§ 31, 823 Abs. 1, 847 BGB für die schadensursächlichen Verletzungen am rechten Knie des Klägers und die daraus folgenden Schäden nach der Operation vom 25. März 1975 kommt deshalb nach den bisher getroffenen Feststellungen nur in Betracht, wenn die Einwilligung des Klägers in die Operation deswegen unwirksam gewesen ist, weil der Zweitbeklagte ihn nicht in dem erforderlichen Maße über Art und Umfang der geplanten Operation sowie die Erfolgsaussichten und Risiken aufgeklärt hatte.

a) Nach den tatsächlichen Feststellungen, die das Berufungsgericht zum Befund des Klägers bei der Aufnahme in die Klinik des beklagten Landkreises sowie zu den medizinisch möglichen und erforderlichen Maßnahmen und deren Risiken getroffen hat, ist seine Ansicht, der Kläger sei nicht ausreichend aufgeklärt worden, rechtlich nicht zu beanstanden. Danach mußte der Zweitbeklagte jedenfalls in Betracht ziehen, daß die Befunde nicht eindeutig für eine im Vordergrund stehende frische Verletzung des Klägers durch den Sturz von der Leiter am vorangegangenen Tage sprachen, sondern daß insbesondere das sogenannte Schubladenphänomen und die gesamte Vorgeschichte auf ein altes Trauma hindeuteten. Eine Operation des Knies, die auch eine etwa notwendige Bänderplastik oder mindestens eine Kürzung und Straffung der Bänder umfassen sollte, war mit einem deutlichen Risiko des Mißlingens verbunden. Sachverständig beraten stellt das Berufungsgericht dazu fest, daß die Spätergebnisse solcher Operationen, soweit sie alte Verletzungen betreffen, zu einem hohen Prozentsatz unbefriedigend bleiben, weil eine befriedigende Stabilität des Knies nicht erreicht wird. Andererseits besteht die Gefahr einer frühzeitigen Arthrosebildung im Knie mit schweren Folgen für dessen Beweglichkeit im Falle der Nichtbehandlung. Eine sofortige Operation war wegen der möglicherweise bestehenden frischen Verletzung zwar wünschenswert, aber jedenfalls nicht vital indiziert. Alle diese Umstände hätte der Zweitbeklagte mit dem Kläger erörtern müssen, weil dieser nur aufgrund ausreichender Informationen eine eigene Entscheidung darüber treffen konnte, ob er sich sofort operieren lassen wollte, ob er eine konservative Behandlung vorziehen und ob er, wie er das vorgetragen hat, einen anderen Arzt seines Vertrauens aufsuchen sollte. Der Zweitbeklagte hat entsprechende Belehrungen unterlassen. Die unter seiner Mitwirkung durchgeführte Operation stellte deswegen rechtlich eine rechtswidrige und schuldhafte Körperverletzung des Klägers dar, die Grundlage eines Schadensersatzanspruches gegen die Beklagten sein kann.

b) Schon die weitere Feststellung des Berufungsgerichtes, die Operation des Klägers habe den Gesundheitszustand am Knie, nämlich dessen Beweglichkeit und Gebrauchsfähigkeit, verschlechtert, hält indessen den Verfahrensrügen der Revision nicht stand. Zwar war der Kläger trotz vorhandener Vorschädigung seines Knies, deren Ausmaß im Verlauf der Operation vom 25. März 1975 sichtbar wurde, bis zu seinem Unfall vom 24. März 1975 arbeitsfähig und subjektiv im wesentlichen beschwerdefrei gewesen. Nach der Operation ist es, wie das Berufungsgericht in Übereinstimmung mit der Formulierung des Sachverständigen Prof. Schw. in dessen für das Landgericht erstellten schriftlichem Gutachten feststellt, "zu einer erheblichen Bewegungs- und Gebrauchsbeeinträchtigung des rechten Kniegelenkes gekommen". Im Zusammenhang mit den im späteren Gutachten des Sachverständigen Prof. R. erörterten Erfolgsaussichten von Bandplastiken am Kniegelenk folgert das Berufungsgericht daraus, ein Zusammenhang zwischen dem derzeitigen Zustand des Knies des Klägers und sogenannten Vorschäden sei ausgeschlossen. Das beruht aber, wie die Revision mit Recht rügt, sehr wahrscheinlich auf einem Mißverständnis dessen, was die Gutachter haben ausdrücken wollen. Das Berufungsgericht übersieht,daß der Kläger, der vorher beschwerdefrei gewesen sein will, mit erheblichen Schmerzen am Knie in die Klinik des beklagten Landkreises eingewiesen worden ist, die nur auf den Unfall vom 24. März 1975 zurückgeführt werden können. Wenn dieser kein frisches Trauma im Inneren des Knies ausgelöst hat, so hat er doch offensichtlich bisher latente Vorschäden manifest werden lassen; der Kläger war daher auch nach den Feststellungen des Berufungsgerichtes zwar vor dem Unfall, aber nicht mehr vor der Operation beschwerdefrei. Die oben wiedergegebene Bemerkung des Sachverständigen Prof. Schw. besagt unter diesen Umständen nur: Nach der Operation hatte der Kläger jedenfalls subjektiv erheblich größere Beschwerden an seinem rechten Knie als vor seinem Unfall; daß diese Beschwerden Folgen der Operation gewesen sind, sagt der Sachverständige nicht. Ob, wie die Beklagten ausdrücklich behauptet und unter Beweis gestellt haben, die Operation am 25. März 1975 den vorher bestehenden Zustand des Knies nicht wenigstens stabilisiert, wenn nicht verbessert hat, ist dem Gutachten nicht mit der erforderlichen Sicherheit zu entnehmen. Keiner der Sachverständigen ist ausdrücklich danach gefragt worden, wie sich der Zustand und die Gebrauchsfähigkeit des Knies ohne operative Behandlung entwickelt hätte. Auch im Gutachten des in zweiter Instanz hinzugezogenen Prof. R. ist von einem Mißerfolg der Operation dahingehend, daß der Zustand des Knies nach der Operation schlechter geworden ist als er vorher war, an keiner Stelle die Rede. Soweit sich das Berufungsgericht auf die Ausführungen zur allgemeinen Prognose von Bandplastiken bezieht, ist es offenbar einem Mißverständnis erlegen. Die mitgeteilten statistischen Ergebnisse darüber, ob die Spätergebnisse einer Bandplastik gut, befriedigend oder unbefriedigend ausgefallen sind, befassen sich damit, mit welcher Wahrscheinlichkeit durch die Operation eine Verbesserung der Verhältnisse am Knie erzielt werden kann; über das Risiko einer Verschlechterung sagen sie nichts aus. Sie können deshalb in diesem Zusammenhang nicht die Überzeugung des Berufungsgerichtes von der mangelnden Ursächlichkeit der Vorschäden für den jetzigen Zustand des Klägers tragen. Danach bedarf es zur Feststellung der Ursächlichkeit der Operation für eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Klägers weiterer Aufklärung.

c) Die Revision rügt ferner mit Recht, daß das Berufungsgericht das Vorbringen der Beklagten, das Knie des Klägers wäre bei Nichtbehandlung arthrotisch geworden und seine Gebrauchsfähigkeit deswegen noch weiter verschlechtert worden, als nicht ausreichend angesehen hat. Das Berufungsgericht hat allerdings richtig erkannt, daß es gegenüber dem Schadensersatzanspruch des Klägers erheblich sein könnte, wenn der Schaden auch ohne das schadenstiftende Ereignis früher oder später eingetreten wäre. Rechtlich handelt es sich darum, daß bei Vorhandensein einer Schadensanlage, die zum gleiche Schaden geführt haben würde (sogenannte Reserveursache), die Schadenersatzpflicht auf die Nachteile beschränkt sein würde, die durch den früheren Schadenseintritt bedingt sind (vgl. dazu u.a. Steffen, RGRK, 12. Aufl., § 823 Rdn. 29 und 100; Staudinger - Medicus, 12. Aufl., § 249 BGB Rdn. 98 ff; Giesen, Wandlungen des Arzthaftungsrechtes, S. 44; Deutsch, Arztrecht und Arzneimittelrecht, S. 57 Rdn. 93.

Die Beklagten hatten schon in der Klageerwideruug vorgetragen und unter Beweis gestellt, die operative Behandlung des schon geschädigten Knies des Klägers sei auch deswegen erforderlich gewesen, weil ohne das "die Arthrose nach Jahren so weit fortgeschritten wäre, daß das Gelenk arthrodesereif (Arthrodese = operative Gelenkversteifung eines zerstörten Gelenks) gewesen wäre". Dem entspricht die Bemerkung des Sachverständigen Prof. R. in seinem Gutachten, "dem relativ ungünstigen Bild" (gemeint sind die Erfolgsaussichten von Bandplastiken) stehe "die durchaus traurige Erkenntnis gegenüber, daß das nicht operierte, instabile Kniegelenk in jedem Falle frühzeitig eine Arthrose mit allen Folgezuständen entwickeln wird". Das haben sich die Beklagten, wie anzunehmen ist, zu eigen gemacht. Damit hatten sie entgegen der Meinung des Berufungsgerichts ausreichend dargetan, daß ohne operative Behandlung sich Schäden am Knie des Klägers entwickelt hätten, die in ihrem Ausmaß über den jetzigen Zustand noch weit hinausgegangen wären, und das nicht erst in ferner Zukunft. Weitere Einzelheiten dazu brauchten die Beklagten nicht anzuführen. Jedenfalls in einem Arzthaftungsprozeß dürfen, wie der Senat wiederholt ausgesprochen hat, an die Substantiierungspflicht der Parteien keine übertriebene Anforderungen gestellt werden. Es muß genügen, wenn die Partei, wie hier die Beklagten, den ihrer Ansicht nach relevanten medizinischen Sachverhalt in wesentlichen Grundzügen darlegen und unter Beweis stellen.

4. Das angefochtene Urteil beruht auf den aufgezeigten Verfahrensfehlern. Es ist zumindest nicht auszuschließen, daß nach weiterer Aufklärung des Sachverhaltes eine Zurechnung der jetzigen Schäden am Knie des Klägers zu der Operation vom 25. März 1975 aus Rechtsgründen ausscheidet. Dann könnte sich der Kläger auf mangelhafte ärztliche Aufklärung über die Erfolgschancen der Operation zur Begründung seiner Schadensersatzansprüche nicht berufen.

Sollte das Berufungsgericht in der Frage der Schadenszurechnung wiederum zu einem für den Kläger günstigen Ergebnis kommen, wird es für den Erfolg der Klage weiter darauf ankommen, ob der Kläger sich etwa deswegen nicht auf das Fehlen seiner Einwilligung in die Operation berufen kann, weil er sich, wie er hat vortragen lassen, ordnungsmäßig belehrt, in die Behandlung von Prof. K. in F., der das Knie schon einmal operiert hatte, begeben hätte. Mit Grund weisen die Beklagten darauf hin, daß der Kläger sich dort im Jahre 1977 erneut einer Knieoperation unterzogen hat. Daraus folgt, daß der Kläger sich unter Umständen auf einen entsprechenden Rat von Prof. K. bei diesem auch nach dem Unfall vom 24. März 1975 hätte operieren lassen. Zu Gunsten der Beklagten ist derzeit davon auszugehen, daß die von ihnen vorgenommene Operation medizinisch indiziert war. Hätte mithin der Kläger sich zu Prof. K. begeben, hätte dieser ihn mit seinem Einverständnis möglicherweise ebenso wie die Ärzte an der vom beklagten Landkreis betriebenen Klinik behandelt, und zwar angesichts dessen, daß die Operation von den Beklagten selbst einwandfrei durchgeführt worden ist, nur mit demselben Erfolg. Bei einem solchen Sachverhalt, der freilich von den Beklagten zu beweisen wäre, dürften die Folgen der Operation vom 25. März 1975 nicht der unzureichenden Aufklärung des Klägers zugerechnet werden.

Schließlich werden die Beklagten bei der erneuten Verhandlung der Sache Gelegenheit haben, ihre weiteren Revisionsrügen dem Berufungsgericht vorzutragen.

Fundstellen

Haufe-Index 2992746

NJW 1985, 676

DfS Nr. 1994/401