BGH Urteil vom 20.07.2016 - IV ZR 45/16 | Deutsches Anwalt Office Premium | Recht

Leitsatz (amtlich)

Steht dem privaten Krankenversicherer im Falle eines Tarifwechsels des Versicherungsnehmers nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG das Recht zu, für die Mehrleistung im Zieltarif einen angemessenen Risikozuschlag zu verlangen, so darf er nur für diese Mehrleistung auch eine erneute Gesundheitsprüfung durchführen.

Normenkette

VVG § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1

Verfahrensgang

OLG Karlsruhe (Urteil vom 14.01.2016; Aktenzeichen 12 U 106/15)

LG Mannheim (Urteil vom 02.06.2015; Aktenzeichen 1 O 159/13)

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des OLG Karlsruhe - 12. Zivilsenat - vom 14.1.2016 aufgehoben.

Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand

Rz. 1

Die Parteien streiten um die Berechtigung der Beklagten zur Erhebung von Risikozuschlägen anlässlich eines Tarifwechsels in der privaten Krankenversicherung.

Rz. 2

Der Kläger unterhielt bei der Beklagten seit 1983 für sich und seit 1993 zusätzlich für seine Ehefrau als versicherte Person eine private Krankenversicherung. Bis zum 31.12.2011 waren der Kläger und seine Ehefrau im Tarif X (im Folgenden: Herkunftstarif) versichert, der eine jährliche Selbstbeteiligung i.H.v. 1.404 EUR ohne Vereinbarung von Risikozuschlägen vorsah. Ende 2011 wandte sich der Kläger an die Beklagte mit dem Wunsch nach einem Tarifwechsel. Die Beklagte schlug ihm mit Schreiben vom 9.12.2011 unter Berücksichtigung aller bekannten Vorerkrankungen und einer noch vorzunehmenden abschließenden Gesundheitsprüfung den Tarif Y (im Folgenden: Zieltarif) mit einer jährlichen Selbstbeteiligung i.H.v. je 500 EUR vor. Die monatliche Prämie sollte für den Kläger 277,22 EUR und für die Ehefrau 402,01 EUR betragen. Der Änderungsantrag vom 10.1.2012 wurde von dem für den Kläger zuständigen Versicherungsvermittler ausgefüllt, vom Kläger und seiner Ehefrau unterzeichnet und bei der Beklagten eingereicht. In der Rubrik "Medizinischer Wagnisausgleich" befand sich keine Eintragung.

Rz. 3

Mit Nachtrag zum Versicherungsschein vom 8.2.2012 stellte die Beklagte den Tarif rückwirkend zum 1.1.2012 auf der Grundlage der im Antrag genannten Gesamtprämien um, wobei anteilig für den Kläger und seine Ehefrau jeweils ein medizinischer Wagniszuschlag i.H.v. monatlich 75,33 EUR aufgeführt war. Mit Schreiben vom 10.2.2012 begehrte der Kläger die Streichung des Risikozuschlags. Dies lehnte die Beklagte ab und erstellte am 8.8.2012 einen Nachtrag zum Versicherungsschein, der weiterhin einen monatlichen Wagnisausgleich i.H.v. je 75,33 EUR für den Kläger und seine Ehefrau vorsieht sowie im Einzelnen die zusätzlichen medizinischen Wagnisse bezeichnet, für den Kläger Prostataerkrankungen, Osteoporose, Arthrose, Erkrankungen und Veränderungen des Rückens und der Wirbelsäule sowie für die Ehefrau Fettstoffwechselstörungen und Beinvenenerkrankungen.

Rz. 4

Der Kläger hat zunächst die Feststellung begehrt, dass der Monatsbeitrag für ihn und seine Ehefrau ohne Wagnisausgleichzuschlag i.H.v. monatlich 75,33 EUR besteht und die Beklagte verpflichtet ist, die seit 1.1.2012 diesbezüglich vereinnahmten Beträge an den Kläger zu erstatten. Das LG hat die Klage abgewiesen. Das OLG hat auf die Berufung des Klägers unter Zurückweisung seines weitergehenden Rechtsmittels auf die erstmals im Berufungsverfahren gestellten Hilfsanträge in der Hauptsache festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, den Antrag des Klägers vom 10.1.2012 auf Wechsel aus dem Herkunftstarif des privaten Krankenversicherungsvertrages für den versicherten Kläger und seine Ehefrau in den Zieltarif ohne Einbeziehung eines monatlichen Wagnisausgleichs zu einem Betrag von 201,89 EUR für den Kläger und von 326,77 EUR für seine Ehefrau, jeweils rückwirkend zum 1.1.2012, anzunehmen, und die diesbezüglich seitdem monatlich zu viel entrichteten Beträge zurückzuerstatten.

Rz. 5

Mit der Revision erstrebt die Beklagte die Aufhebung des angefochtenen sowie die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe

Rz. 6

Die Revision führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

Rz. 7

I. Das Berufungsgericht, dessen Entscheidung u.a. in r+s 2016, 190 veröffentlicht ist, hat ausgeführt, über die vom Kläger erstmals zulässigerweise im Berufungsverfahren gestellten Hilfsanträge sei zu befinden, weil der auf Feststellung einer erfolgten Vertragsänderung gerichtete Hauptantrag unbegründet sei. Eine Einigung der Parteien über eine Versicherung zum Zieltarif ohne Wagniszuschlag sei nicht erfolgt. Der Kläger habe allerdings einen Anspruch darauf, dass die Beklagte seinen Antrag auf Versicherung im Zieltarif rückwirkend zum 1.1.2012 ohne Erhebung eines Risikozuschlags annehme. Zwar treffe es zu, dass die Nachträge zum Versicherungsschein hinsichtlich der insgesamt zu entrichtenden Prämie im Vergleich zum Änderungsantrag vom 10.1.2012 nicht zum Nachteil des Klägers abwichen. Dem Antrag des Klägers lasse sich aber nicht entnehmen, dass er mit der Erhebung eines Risikozuschlags einverstanden gewesen wäre. Anderenfalls liefe das darauf hinaus, dass ein Versicherer versteckte Zuschläge erheben könne, indem diese nicht gesondert ausgewiesen, sondern in den Gesamtzahlbetrag eingerechnet würden.

Rz. 8

Die Beklagte sei verpflichtet, den Kläger und seine Ehefrau im Zieltarif ohne einen Wagniszuschlag zu versichern. Dem Kläger stehe gegen die Beklagte gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 VVG ein Anspruch auf Tarifwechsel zu. Der im Zieltarif im Vergleich zum Herkunftstarif geringere Selbstbehalt stelle eine partielle Mehrleistung der Beklagten dar. Zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten zähle allerdings auch die Bewertung des Gesundheitszustandes, wie sie der Versicherer bei Abschluss des Vertrages im Herkunftstarif vorgenommen habe. Er dürfe daher im weiteren Vertragsverlauf von dieser Einstufung nicht zu Ungunsten des Versicherten abweichen. Dies bedeute, dass auch bei der Gesundheitsprüfung im Rahmen des Änderungsantrags stets auf den Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Abschlusses des ursprünglichen Krankenversicherungsvertrages abzustellen sei. Sehe der Zieltarif die Erhebung eines Risikozuschlags vor, so habe der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass er nach Maßgabe der ursprünglichen Risikoeinstufung bewertet werde. Hier habe die Beklagte bei ihrer Risikoeinstufung nicht auf den Gesundheitszustand des Klägers 1983 bzw. seiner Ehefrau 1993 abgestellt, sondern ausweislich des Schreibens vom 9.12.2011 alle zu diesem Zeitpunkt bekannten Vorerkrankungen berücksichtigt. Dass die Erkrankungen, die für die Beklagte Anlass der Erhebung der Risikozuschläge gewesen seien, bereits 1983 respektive 1993 vorgelegen haben, sei weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Hieraus folge, dass der Kläger auch Feststellung der Erstattungspflicht der zu viel entrichteten Prämien verlangen könne.

Rz. 9

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung teilweise nicht stand.

Rz. 10

1. Ohne Erfolg macht die Revision allerdings geltend, zwischen den Parteien sei auf der Grundlage des Angebots des Klägers in seinem Änderungsantrag vom 10.1.2012 sowie der Annahme der Beklagten im Versicherungsschein vom 8.2.2012 ein Vertrag mit den von der Beklagten geforderten Prämien i.H.v. 277,22 EUR für den Kläger und 402,01 EUR für seine Ehefrau zustande gekommen. Soweit das Berufungsgericht angenommen hat, aus der Sicht des um Verständnis bemühten Versicherers sei ein Antrag des Versicherungsnehmers, der - wie hier - keine Angaben zu einem Risikozuschlag enthalte, in dem Sinne zu verstehen, dass eine Versicherung zum "Grundtarif" ohne Zuschläge beantragt werde, ist das revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Die Auslegung von Individualerklärungen obliegt grundsätzlich dem Tatrichter. Sie kann in der Revision nur darauf überprüft werden, ob der Auslegungsstoff vollständig berücksichtigt wurde, ob gesetzliche oder allgemein anerkannte Auslegungsregeln, Denkgesetze oder Erfahrungssätze verletzt wurden oder ob die Auslegung auf einem Verfahrensfehler beruht (vgl. BGH v. 2.12.2015 - IV ZB 27/15, ZEV 2016, 31 Rz. 12; v. 3.11.2014 - IV ZR 230/14, r+s 2015, 458 Rz. 11). Ein derartiger Rechtsfehler liegt hier nicht vor. Zutreffend ist zwar, dass der Antrag des Klägers und die Annahme der Beklagten jeweils identische Prämien für den Kläger und seine Ehefrau vorsehen. Hieraus musste das Berufungsgericht aber nicht zwingend schließen, dass sich die Willenserklärungen auch in ihrem rechtlichen Gehalt decken. Vielmehr hat das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei darauf abgestellt, das Angebot eines Versicherungsnehmers, das - wie hier - keine Angaben zu einem Risikozuschlag enthalte, sei dahin zu verstehen, dass eine Versicherung in dem jeweiligen Zieltarif ohne Zuschläge beantragt werde. Hier sind jedenfalls keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Kläger trotz fehlender Angaben zum Wagnisausgleich in dem Versicherungsantrag stillschweigend einen ihm - dem Kläger - unbekannten Zuschlag in seinen - auch für die Beklagte erkennbaren - Vertragswillen aufgenommen hätte.

Rz. 11

2. Nicht rechtsfehlerfrei ist das Berufungsgericht demgegenüber davon ausgegangen, dass die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger und seine Ehefrau im Zieltarif ohne Einbeziehung eines monatlichen Wagniszuschlags zu einem Monatsbeitrag von 201,89 EUR bzw. 326,77 EUR zu versichern.

Rz. 12

a) Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Tarifwechsel gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 VVG zu. Hiernach kann der Versicherungsnehmer bei einem bestehenden Versicherungsverhältnis vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Mit diesem Tarifwechselrecht wird bezweckt, insb. älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs ("Herkunftstarif") die Möglichkeit zu eröffnen, eingetretene Kostensteigerungen durch einen Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers ("Zieltarif") zu vermeiden (BGH, Urt. v. 13.4.2016 - IV ZR 393/15, juris Rz. 8; v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, VersR 2015, 1012 Rz. 8; v. 12.9.2012 - IV ZR 28/12, VersR 2012, 1422 Rz. 7; BVerwG VersR 2010, 1345 Rz. 27). Dieser Tarifwechselanspruch ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers im Rahmen des den Versicherer treffenden Kontrahierungszwangs auf Inhaltsänderung des bestehenden Krankenversicherungsvertrages (BGH, Urt. v. 13.4.2016 - IV ZR 393/15; v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15; v. 12.9.2012 - IV ZR 28/12 je a.a.O.; BVerwG, a.a.O., Rz. 30). Die Voraussetzungen dieses Tarifwechselanspruchs sind hier unstreitig gegeben.

Rz. 13

Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel, so kann der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG). Hier enthält der Zieltarif nach den rechtsfehlerfreien Feststellungen des Berufungsgerichts Mehrleistungen i.S.v. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG. Zu diesen zählt auch der Wegfall eines Selbstbehalts oder - wie hier - ein geringerer Selbstbehalt im Zieltarif gegenüber dem Herkunftstarif (vgl. BGH, Urt. v. 12.9.2012 - IV ZR 28/12, VersR 2012, 1422 Rz. 8; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl., § 204 Rz. 15; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl., § 204 Rz. 30). Eine Saldierung mit möglichen Minderleistungen findet entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung nicht statt (BGH, Urt. v. 12.9.2012 - IV ZR 28/12, a.a.O., Rz. 11).

Rz. 14

b) Ist die Beklagte mithin grundsätzlich berechtigt, vom Kläger einen angemessenen Risikozuschlag zu verlangen, so ist bei dessen Berechnung zu beachten, dass es durch den Tarifwechsel nicht zum Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages kommt, sondern der bisherige Krankenversicherungsvertrag unter Wechsel des Tarifs fortgesetzt wird (BGH, Urt. v. 13.4.2016 - IV ZR 393/15, a.a.O., Rz. 13; v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, a.a.O., Rz. 21; BVerwG, a.a.O., Rz. 30). Hieraus folgt, dass zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten auch die Bewertung des Gesundheitszustandes zählt, wie sie der Versicherer bei Abschluss des Vertrages im Herkunftstarif vorgenommen hat. Hat der Versicherer auf dieser Grundlage eine Gesundheitsprüfung durchgeführt und das gesundheitliche Risiko eingeschätzt sowie die Entscheidung getroffen, den Versicherungsnehmer nach Maßgabe des derart festgestellten und bewerteten Gesundheitszustandes zu versichern, so erlangt der Versicherungsnehmer aus dieser Bewertung eine Position, die zu den "aus dem Vertrag erworbenen Rechten" gehört. Der Versicherer darf daher im weiteren Vertragsverlauf von dieser Einstufung nicht zuungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse, etwa aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Ergebnisse der medizinischen Forschung, die damalige Einstufung zu günstig war (BGH, Urt. v. 13.4.2016 - IV ZR 393/15, a.a.O., Rz. 13; v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, VersR 2015, 1012 Rz. 16, dort auch zur Rechtsprechung des BVerwG).

Rz. 15

Hieraus folgt, dass die Beklagte im Zeitpunkt des Antrags des Klägers auf Tarifwechsel nicht berechtigt war, unter Anwendung der §§ 19 ff. VVG eine vollständig neue Gesundheitsprüfung durchzuführen und auf dieser Grundlage einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag zu verlangen. Berechtigt ist der Versicherer dagegen, wie sich aus der Formulierung "soweit" in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG ergibt, für die Mehrleistung des Zieltarifs einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag zu verlangen. Bezüglich dieser Mehrleistung des Zieltarifs hat der Vertrag den Charakter einer Zusatzversicherung (BGH, Urt. v. 13.4.2016 - IV ZR 393/15, a.a.O., Rz. 14; MünchKomm/VVG/Boetius, § 204 Rz. 334). Hinsichtlich der Mehrleistung kann der Versicherer daher für die Berechnung des angemessenen Risikozuschlages auch eine Gesundheitsprüfung vornehmen (BGH, Urt. v. 13.4.2016 - IV ZR 393/15, a.a.O., Rz. 15; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl., § 204 Rz. 80; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl., § 204 Rz. 15; MünchKomm/VVG/Boetius, a.a.O., Rz. 335; Lehmann, VersR 2010, 992, 994). An dieser Auffassung ist auch unter Berücksichtigung der hieran von der Revisionserwiderung geübten Kritik festzuhalten (so auch LG Düsseldorf VersR 2016, 912; anders Egger, VersR 2016, 885).

Der Senat weicht mit seiner Rechtsprechung entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung auch nicht von derjenigen des BVerwG (VersR 2010, 1345; 2007, 1253; 1999, 743) ab, so dass eine Vorlage an den Gemeinsamen Senat der Obersten Gerichtshöfe des Bundes nicht geboten ist. Insbesondere hat das BVerwG lediglich entschieden, dass bei einem Tarifwechsel die Erhebung eines pauschalen Tarifstrukturzuschlages nicht in Betracht kommt (VersR 2010, 1345 Rz. 20, 26 f.). Davon geht auch der Senat aus (Urt. v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, VersR 2015, 1012 Rz. 13). Nicht entschieden ist damit die weitere hier zu beantwortende Frage, ob der Versicherer für die Mehrleistung bei einem Tarifwechsel einen angemessenen Risikozuschlag auf der Grundlage einer für die Mehrleistung durchzuführenden Gesundheitsprüfung verlangen kann. Hierzu verhält sich auch die Entscheidung des BVerwG vom 5.3.1999 nicht (VersR 1999, 743).

Rz. 16

c) Nach dieser Maßgabe kann die Beklagte aufgrund der bisher getroffenen Feststellungen jedenfalls den hier begehrten Risikozuschlag von je 75,33 EUR nicht beanspruchen. Ausweislich ihres Schreibens vom 9.12.2011 hat sie alle zu diesem Zeitpunkt bekannten Vorerkrankungen des Klägers und seiner Ehefrau berücksichtigt. Sie hat sich in der Folge zur Begründung des Risikozuschlages ausdrücklich auf Vorerkrankungen entsprechend vorliegender Arztrechnungen aus den Jahren 2010 und 2011 gestützt. Dieses Abstellen auf den Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers und der versicherten Person im Zeitpunkt des Tarifwechsels ist indessen auf der Grundlage der obigen Ausführungen nur im Umfang der Mehrleistung möglich, hier also in Höhe der Differenz zwischen der bisherigen Selbstbeteiligung von 1.404 EUR und der im Zieltarif vorgesehenen Selbstbeteiligung von 500 EUR, mithin i.H.v. 904 EUR jährlich. Es ist nicht festgestellt und auch von der Beklagten nicht vorgetragen, dass sich der von ihr erhobene Risikozuschlag von 75,33 EUR monatlich ausschließlich auf diese Zusatzleistung bezieht. Vielmehr hat die Beklagte selbst dargelegt, schon bei der Ehefrau des Klägers hätten die Diagnosen Varizen und Hypercholsterinämie einen Risikozuschlag von 17 % gerechtfertigt, was bei dem damaligen Tarifbeitrag von 477,17 EUR einen Risikozuschlag von 81,11 EUR gerechtfertigt hätte. Die Beklagte hat mithin den Risikozuschlag auf der Basis des gesamten vom Kläger geschuldeten Tarifbeitrages errechnet, nicht dagegen nur bezüglich der Mehrleistung, hier der Differenz von 904 EUR jährlich für die Selbstbeteiligungen im Herkunfts- und im Zieltarif. Dies zeigt sich auch darin, dass der von der Beklagten errechnete Risikozuschlag jährlich einen Betrag von 903,96 EUR (12x 75,33 EUR) und damit praktisch den gesamten Mehrbetrag ausmacht. Hinsichtlich des nicht von der Mehrleistung umfassten Tarifs ist die Beklagte indessen nicht berechtigt, auf den Gesundheitszustand des Klägers und seiner Ehefrau anlässlich des Tarifwechsels abzustellen, sondern an die Risikoeinstufung bei Vertragsabschluss in den Jahren 1983 bzw. 1993 gebunden.

Rz. 17

d) Aus der Unwirksamkeit des von der Beklagten angesetzten Risikozuschlages von je 75,33 EUR monatlich folgt indessen entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht, dass die Beklagte daran gehindert wäre, vom Kläger und seiner Ehefrau überhaupt einen Risikozuschlag zu verlangen, und den Antrag des Klägers auf Tarifwechsel ohne einen monatlichen Risikozuschlag annehmen müsste. Die Beklagte kann vielmehr hinsichtlich der Mehrleistung, hier also der Differenz von bisherigem und künftigem behandlungsbezogenen Selbstbehalt i.H.v. 904 EUR jährlich, einen angemessenen Risikozuschlag auf der Grundlage einer insoweit zulässigen Gesundheitsprüfung verlangen. Die erforderlichen Feststellungen, ob und in welcher Höhe ein derartiger Risikozuschlag in Betracht kommt, wird das Berufungsgericht nach Zurückverweisung der Sache, ggf. nach ergänzendem Vortrag der Parteien zu treffen haben.