Bayerisches LSG Urteil vom 24.10.2001 - L 12 KA 146/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 13.09.2000; Aktenzeichen S 32 KA 372/99)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 05.02.2003; Aktenzeichen B 6 KA 11/02 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten hin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. September 2000 in Ziffer I aufgehoben und die Klagen gegen die Bescheide vom Oktober 1996 (Quartal 2/96), vom 14. Januar 1997 (Quartal 3/96) und vom 22. April 1997 (Quartal 4/96) in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28. Januar 1999 und 19. Januar 1999 sowie gegen den Bescheid vom 21. Juli 1998 (Quartal 1/98) in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. Oktober 1999 und gegen den Bescheid vom 30. April 1999 (Quartal 4/98) in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2000 hinsichtlich der Nr.19 BMÄ/E-GO werden abgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Berufungsverfahren ist zwischen den Beteiligten die Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO durch den Kläger streitig.

Der Kläger ist als Allgemeinarzt in Augsburg niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Dabei verrichtet er auch regelmäßig Notfalldienst bzw. Notarztwagendienst.

I.

Die Beklagte hat im Quartal 2/96 mit Bescheid vom Oktober 1996 von der Honoraranforderung des Klägers unter anderem in 70 Fällen 70-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO (Erhebung der Fremdanamnese, gegebenenfalls bei mehreren Personen, über einen psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten Kranken - z.B. Taubheit, Sprachverlust - und/oder Unterweisung und Führung der entsprechenden Bezugspersonen, einmal im Behandlungsfall) im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung abgesetzt. Im Quartal 3/96 hat die Beklagte mit Bescheid vom 14. Januar 1997 in 82 Fällen 82-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO, im Quartal 4/96 mit Bescheid vom 22. April 1997 in 115 Fällen 115-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO und im Quartal 1/98 mit Bescheid vom 21. Juli 1998 in 73 Fällen 73-mal die Nr.19 BMÄ/ E-GO im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung abgesetzt. Hiergegen hat der Kläger jeweils Widerspruch eingelegt. Die Nr.19 BMÄ/E-GO sei zu Unrecht abgesetzt worden. Den Ausschluss der Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO in Notarztwagenfällen könne er aus den ihm vorliegenden Abrechnungsregeln (BMÄ/E-GO/ EBM 7/96 - Dienstexemplar der KVB; Kölner Kommentar zum EBM und "Wetzel-Liebold") nicht herleiten.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheiden vom 28. Januar 1999, 19. Januar 1999 und 4. Oktober 1999 die Widersprüche hinsichtlich der Nr.19 BMÄ/E-GO zurückgewiesen. Die Nr.19 BMÄ/E-GO beinhalte gemäß der Leistungsbeschreibung den Zusatz "einmal im Behandlungsfall". Aus dieser Formulierung sei zu erkennen, dass die Gebührenordnungsposition den im Laufe eines Quartals anfallenden Gesamtaufwand für die Anamneseerhebung bzw. Unterweisung und Führung der Bezugspersonen abgelten solle. Die Fremdanamnese umfasse in diesem Sinne die umfassende Einbeziehung der lebensgeschichtlichen und sozialen Daten, Erfahrungen und Beobachtungen, die von den Bezugspersonen des kommunikationsgestörten Kranken erhoben werden könnten. Aufgrund vorstehenden Sachverhalts komme die Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO im Notarzt- dienst nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht. In den zur Rede stehenden Fällen seien aus den Angaben auf dem Behandlungsausweis/Datensatz keine begründeten Ausnahmefälle erkennbar.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 30. April 1999 über sachlich-rechnerische Richtigstellung von der Honoraranforderung des Klägers im Quartal 4/98 unter anderem 63-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO abgesetzt, weil diese Nummer im Notarztdienst grundsätzlich nicht berechnungsfähig sei. Hiergegen hat der Kläger Widerspruch eingelegt und zur Begründung auf die Vorquartale verwiesen. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 29. März 2000 dem Widerspruch in sieben Fällen bezüglich der Nr.19 BMÄ/E-GO abgeholfen. Im Übrigen wurde der Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18. Mai 2000 hinsichtlich der Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO zurückgewiesen. Die Begründung hierfür entspricht den Vorquartalen.

Gegen die Bescheide vom Oktober 1996, 14. Januar 1997 und 22. April 1997 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 19. Januar 1999 und 18. Januar 1999 (Quartale 2/96, 3/96 und 4/96) richtet sich die Klage zum Sozialgericht München vom 19. Februar 1999 (Az.: S 32 KA 372/99). Der Kläger übe neben seinem Praxisbetrieb ca. einen Tag pro Woche die Tätigkeit eines Notarztes für die Beklagte aus. Die Begründung für die Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO, dass die Gebührenposition nur den im Verlauf eines Quartals anfallenden Gesamtaufwand für die Anamneseerhebung abgelte und damit einen fortgesetzten Kontakt durch kontinuierliche Betreuung erfordere, könne aus dem Wortlaut der Gebührenziffer nicht hergeleitet werden. Die Gebührenziffer beinhalte explizit ein "und/oder", was die Fremdanamnese allein als ausreichend für das Ansetzen der Gebühr genügen lasse. Der Begriff "erhebliche Kom...