Bayerisches LSG Urteil vom 08.03.2007 - L 4 KR 20/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Hilfsmittelvertrag. Wirkung des § 127 Abs 1 S 1 SGB 5

Orientierungssatz

Der gesetzlichen Regelung des § 127 Abs 1 S 1 SGB 5 ist nicht zu entnehmen, dass sie auch für Mitgliedskassen von Landesverbänden, die nicht zu den Vertragspartnern eines Hilfsmittelvertrages zählen, Anwendung findet.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 10.04.2008; Aktenzeichen B 3 KR 8/07 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 14. November 2005 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte an die Klägerin 159,89 Euro bezahlen muss.

Der bei der Klägerin versicherten Beigeladenen wurde am 04.08.2004 von der Gemeinschaftspraxis Chirurgie K. B./Dr. med. L./W. W. vertragsärztlich eine CPM-Schiene für passive Bewegungstherapie drei- bis viermal täglich für drei Wochen wegen Bewegungsdefizit bei der Diagnose Zustand nach Schulterarthroskopie links verordnet. Am 11.08.2004 wurde das Therapiegerät der Beigeladenen von der Klägerin zur Verfügung gestellt. Am 19.08.2004 ging bei der Beklagten ein Kostenvoranschlag über Verleih einer A mot. Schultergelenksbewegungsmaschine inklusive Stuhl für die Dauer von drei Wochen (11.08.2004 bis 01.09.2004) in Höhe von 415,28 Euro ein. Die Beklagte teilte daraufhin der Klägerin mit Schreiben vom 24.08.2004 mit, fremdkraftbetriebene Schulterbewegungsmaschinen seien nicht mehr als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar. Nachdem der therapeutische Nutzen bei häuslich durchgeführter Behandlung nicht belegt sei und aussagefähige Studien völlig fehlten, seien sämtliche Indikationen der fremdkraftbetriebenen Bewegungsmaschinen ersatzlos gestrichen. Die Produkte seien aus dem Hilfsmittelverzeichnis entfernt, die Hersteller darüber informiert worden. Außerdem seien Details im Bundesanzeiger veröffentlicht worden. Mit Schreiben vom 27.08.2004 bat die Klägerin die Beklagte erneut um Genehmigung des Kostenvoranschlags. Am 19.08.2004 wurde die entsprechende Rechnung vorgelegt. Der von der Beklagten gehörte medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg kam im sozialmedizinischen Gutachten vom 06.09.2004 zu dem Ergebnis, bei einem Zustand nach Schulterarthroskopie bestehe keine Indikation für den häuslichen Einsatz einer CPM-Schiene.

Am 08.10.2004 haben die Bevollmächtigten der Klägerin Klage zum Sozialgericht Augsburg erhoben und beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 415,28 Euro an die Klägerin zu verurteilen. Sie begründeten diesen Antrag damit, die Klägerin sei eine gemäß § 126 SGB V zugelassene Hilfsmittellieferantin und Mitglied im Fachverband für Orthopädietechnik und Sanitätsfachhandel Bayern e.V.. Zwischen der AOK Bayern und diesem Verband existiere eine Vereinbarung gemäß § 127 SGB V vom 23.10.2003, wonach der Mietzins für das in Rede stehende Hilfsmittel bezahlt werde. Bei grenzüberschreitender Hilfsmittellieferung sei der oben angesprochene Rahmenvertrag mit der AOK Bayern anzuwenden. Das Sozialgericht lud die Versicherte bei und holte Befundberichte ihrer behandelnden Ärzte ein. Der dann zum Gutachter ernannte Chirurg und Sportmediziner Dr. N. befragte die Klägerin sowie deren behandelnden Orthopäden und Physiotherapeuten telefonisch und kam dann im Gutachten nach Aktenlage zusammengefasst zu dem Ergebnis, etwaige Funktionsstörungen der Beigeladenen im Zeitraum vom 10.08.2004 bis 01.09.2004 im Bereich der linken Schulter seien objektiv medizinisch nicht belegt. Im Zeitraum vom 11.08.2004 bis 19.08.2004 sei der Einsatz einer motorgetriebenen Schulterbewegungsschiene medizinisch notwendig gewesen. Es seien keine Gesichtspunkte erkennbar, die einer Versorgung mit einer motorgetriebenen Schulterbewegungsschiene für eine Woche entgegengestanden haben.

Das Sozialgericht hat am 14.11.2005 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 159,89 Euro zu zahlen. Die Klage erweise sich als begründet, der Höhe nach sei die Forderung allerdings auf 159,89 Euro zu begrenzen gewesen. Die Beklagte sei passiv legitimiert. Die Klägerin habe sich wegen ihrer Forderung zutreffend an die Beklagte und nicht an die Beigeladene gewandt. Insofern entfalte die Vereinbarung zwischen der AOK Bayern und dem Fachverband für Orthopädietechnik und Sanitätsfachhandel Bayern e.V. über die Lieferung von Rollstühlen und Rehabilitationsmitteln vom 23.10.2003 einen Rechtsreflex zu Gunsten der Klägerin. Bei grenzüberschreitender Hilfsmittellieferung sei der Rahmenvertrag mit der AOK Bayern entsprechend anzuwenden. Es sei von Bedeutung, dass entsprechend der Veröffentlichung im Bundesanzeiger Nr.147 vom 07.08.2004 die fremdkraftbetriebenen Bewegungsschienen für Sprunggelenk, Knie, Hüfte, Ellenbogen und Schulter aus dem Hilfsmittelverzeichnis gestrichen worden seien. Hier sei die Beigeladene am 10.08.2004 ambulant operiert worden. Die Verordnung von Dr. L. sei jedoch bereits am 04.08.2004 erfolgt, die Beigeladene habe d...