Anhang / Muster

Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung

(Anlage 6 Nummer 2.1 der Fahrerlaubnis-Verordnung)

von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oder Personenkraftwagen im Linienverkehr oder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung

– V o r d e r s e i t e –

Teil 1 (verbleibt beim Arzt)

1. Angaben über den untersuchenden Arzt

Name, Facharztbezeichnung, ggf. Gebiets- oder Zusatzbezeichnung des Arztes, ggf. Angabe über Tätigkeit bei einer Begutachtungsstelle für Fahreignung oder über Stellung als Arzt der öffentlichen Verwaltung, Anschrift

2. Personalien des Bewerbers

Familienname, Vornamen: ..........

Tag der Geburt: ..........

Ort der Geburt: ..........

Wohnort: ..........

Straße/Hausnummer: ..........

3. Untersuchungsbefund vom ..........

–	Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220 ..........
–	Farbensehen ..........
–	Gesichtsfeld ..........
–	Stereosehen ..........
–	Kontrast- oder Dämmerungssehen ..........

Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nummer 2.1 der Fahrerlaubnis-Verordnung

□ erreicht, ohne Sehhilfe

□ erreicht, mit Sehhilfe

□ nicht erreicht

Eine augenärztliche Zusatzuntersuchung nach Anlage 6 Nummer 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung ist erforderlich:

□ ja

□ nein