Rz. 21
Der Betroffene kann gegen die Zuerkennung des Pflegegrades Widerspruch einlegen mit dem Ziel, dass ein höherer Pflegegrad anerkannt wird. Unabhängig davon kann er jederzeit die Erhöhung des Pflegegrades beantragen. Umgekehrt kann auch die Pflegekasse – sofern z.B. das letzte Gutachten dazu Anlass gibt –, in angemessenem Zeitabstand in eine Überprüfung eintreten.
Bei der Bearbeitung dieser Fälle sollte von der Pflegekasse das Gutachten des Medizinischen Dienstes angefordert werden, sofern dieses nicht bereits mit dem Bescheid der Pflegekasse versandt wurde. Bei einer Herabbemessung sollte auch das vorherige MD-Gutachten eingesehen werden, um zu prüfen, ob tatsächlich wesentliche Veränderungen eingetreten sind. Dieses ist dann mit dem Mandanten, oftmals mit den Angehörigen, sorgfältig durchzugehen. Man wird bisweilen feststellen, dass die Pflegebedürftigen bei dem Besuch des Medizinischen Dienstes über ihre eigenen Kräfte hinauswachsen und stolz in der Wohnung umherlaufen, Kaffee kochen usw. Dies führt dann dazu, dass die Einschätzungen der Gutachter korrigiert werden müssen. So können z.B. die Pflegepersonen, die täglichen Umgang mit den Betroffenen haben, Angaben über den tatsächlich benötigten Pflegeaufwand und der Selbstständigkeiten und Fähigkeiten machen. Sie sollten dann auch als Zeugen benannt werden. Im Widerspruchsverfahren erfolgt eine zweite Begutachtung. Dabei sollte die Pflegeperson anwesend sein und möglichst auch ein "Pflegetagebuch" vorlegen. Maßgeblich sind die in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der einzelnen Module. Es sollte auch zusätzlich ein Zeitaufwand festgehalten werden, da dieser erforderlich für die Feststellung der Versicherungspflicht der Pflegeperson nach § 44 SGB XI i.V.m. § 3 SGB VI ist.
Für die Herabsetzung des Pflegegrades nach § 48 SGB X ist entscheidend, ob in den tatsächlichen Verhältnissen, also insbesondere den gesundheitlichen, Änderungen eingetreten sind, die nachvollziehbar den Umfang des Hilfebedarfs und damit die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten verbessern.[63]
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